腹直肌分離對初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時長及產(chǎn)后生活質(zhì)量的影響▲

王 琳 徐 俊 牛蕾蕾 楊 喆 徐志偉 張凌云 付雅銘 李亞平

(河南省人民醫(yī)院暨鄭州大學(xué)人民醫(yī)院1 婦產(chǎn)科，2 臨床科研服務(wù)中心，鄭州市 450003，電子郵箱：WL841015@163.com)

妊娠期子宮的機械性拉伸增大以及激素水平的改變，易導(dǎo)致腹直肌分離(diastasis recti abdominis，DRA)發(fā)生。據(jù)報告，孕晚期DRA的發(fā)生率可達(dá)100%[1]，產(chǎn)后1年仍有32.6%的婦女存在DRA[2]。腹部肌肉收縮力會影響第二產(chǎn)程的進展和胎兒娩出。關(guān)于產(chǎn)后持續(xù)存在的DRA是否會影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，現(xiàn)有文獻(xiàn)的觀點不一致，且國內(nèi)研究較少。本研究探討DRA對初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時長、產(chǎn)后起床難易度、腰背痛、排便及盆底功能的影響，為臨床DRA的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2019年6月至2020年8月在我院產(chǎn)后門診復(fù)查的240例產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在我院住院分娩的足月順產(chǎn)初產(chǎn)婦；(2)產(chǎn)后6～8周、惡露已干凈，愿意接受盆底功能篩查和腹直肌的檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腹部手術(shù)史；(2)孕前有便秘、腰背痛者；(3)脊柱、胸廓、腹部、骨盆及下肢畸形。以腹直肌間距>2 cm為DRA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，根據(jù)產(chǎn)后6～8周復(fù)查時有無DRA分為DRA組產(chǎn)婦和無DRA組產(chǎn)婦，各120例。兩組的年齡、體質(zhì)指數(shù)、孕期增加的體重、新生兒出生體重、分娩時的孕周比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)(2019倫審第49號)，所有參與者均簽署知情同意書。

表1 兩組產(chǎn)婦基本資料的比較[M(P25，P75)]

1.2 方法

1.2.1 腹直肌間距的測量：分別于住院分娩時和產(chǎn)后6～8周復(fù)查時測量腹直肌間距。患者取仰臥位，雙膝關(guān)節(jié)彎曲呈90°，腳掌放平，全身放松，囑產(chǎn)婦腹式呼吸，呼氣的同時將頭和肩慢慢抬離床面，檢查者位于產(chǎn)婦右側(cè)，用卡尺沿腹中線腹直肌走向測量兩側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣之間的距離，記錄腹直肌間距最寬處的距離。此操作均由同一位經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員進行。

1.2.2 盆腔器官脫垂的檢查和測量：于產(chǎn)后6～8周復(fù)查時，由同一名經(jīng)過培訓(xùn)的婦科醫(yī)生檢查、測量產(chǎn)婦盆腔器官脫垂情況。盆腔臟器脫垂及其分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)按《婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)》進行[4]。

1.2.3 盆底功能篩查：于產(chǎn)后6～8周復(fù)查時，應(yīng)用法國PHENIX USB2盆底篩查儀，檢測產(chǎn)婦盆底肌力。(1)盆底Ⅰ類肌肌力[5]：根據(jù)Ⅰ類肌收縮達(dá)到最大收縮力的40%所持續(xù)的時間，將肌力分為0～5級，收縮持續(xù)0 s為0級，持續(xù)1 s為1級，依次類推，持續(xù)5 s及以上為5級；(2)盆底Ⅱ類肌肌力[5]：根據(jù)Ⅱ類肌收縮達(dá)到最大收縮力的60%所重復(fù)的次數(shù)，將肌力分為0～5級，達(dá)到0次為0級，達(dá)到1次為1級，依次類推，達(dá)到5次及以上為5級。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)DRA的診斷：根據(jù)2019年德國疝協(xié)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以腹直肌間距>2 cm診斷為DRA[3]。(2)盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse,POP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：任何陰道節(jié)段的前緣達(dá)到或超過處女膜緣外1 cm，即判斷為POP[4]。(3)盆底肌肌力嚴(yán)重受損的診斷：將盆底肌力為0～2級(具體表現(xiàn)為盆底肌肉收縮的力量下降和持續(xù)的時間縮短)定義為盆底肌肌力嚴(yán)重受損[6]。(4)尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后6～8周時出現(xiàn)可以被客觀證實的、不自主地經(jīng)尿道尿液流出的現(xiàn)象[7]。(5)起床困難[8]：產(chǎn)后6～8周，產(chǎn)婦行仰臥起坐試驗，產(chǎn)婦平躺于檢查床上，雙腿伸直，兩臂置于身體兩側(cè)，吸氣時頭和肩膀離開床面直至身體坐穩(wěn)，若能正常完成，為仰臥起坐試驗陽性；若不能完成，為仰臥起坐試驗陰性，定義為起床困難。(6)腰背痛：產(chǎn)后6～8周時，產(chǎn)婦出現(xiàn)過腰背痛即判斷為腰背痛。(7)腹型滿意度：產(chǎn)后6～8周時，詢問產(chǎn)婦對自己的腹型是否滿意，答案可選擇“滿意、不滿意或無所謂”。(8)產(chǎn)后便秘[9]：是指產(chǎn)婦產(chǎn)后飲食恢復(fù)正常后，出現(xiàn)排便困難和/或排便次數(shù)減少(每周少于3次)、糞便干硬的現(xiàn)象。

1.4 觀察指標(biāo) 分析DRA與第二產(chǎn)程時長、產(chǎn)后起床困難、腰背痛、便秘、腹型滿意度、盆底Ⅰ類肌、Ⅱ類肌肌力嚴(yán)重受損、尿失禁、POP之間的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，相關(guān)性分析采用Pearson檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25，P75)]表示，比較采用非參數(shù)檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 分娩時腹直肌間距與第二產(chǎn)程時長的關(guān)系 兩組產(chǎn)婦分娩時腹直肌間距為(63.23±16.20)mm，第二產(chǎn)程時長為(52.44±33.26)min，分娩時腹直肌間距與第二產(chǎn)程時長之間無相關(guān)性(r=0.241，P=0.051)。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后起床困難、腰背痛、便秘發(fā)生率及腹型滿意度的比較 DRA組產(chǎn)后起床困難的發(fā)生率高于無DRA組(P<0.05)，但兩組的腰背痛、便秘發(fā)生率及腹型滿意度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦起床困難、腰背痛、便秘發(fā)生率及腹型滿意度的比較[n(%)]

2.3 兩組產(chǎn)婦盆底肌肌力嚴(yán)重受損、尿失禁、POP發(fā)生率的比較 DRA組與無DRA組的Ⅰ類肌、Ⅱ類肌肌力嚴(yán)重受損、尿失禁、POP的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦盆底肌肌力嚴(yán)重受損、尿失禁、POP發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

腹直肌具有保護人體腹腔內(nèi)臟器、維持腹內(nèi)壓、協(xié)助呼吸、參與排便、分娩、咳嗽、脊柱的前屈旋轉(zhuǎn)等生理功能[10]。由于妊娠期激素的影響及機械性應(yīng)力的作用，妊娠期易發(fā)生DRA，分娩后，腹直肌有一定的自我恢復(fù)能力。有研究報告[2]，產(chǎn)后6周仍有60%的產(chǎn)婦存在DRA。目前國內(nèi)有關(guān)DRA研究的關(guān)注點大多在治療方法上[11-12]，而對婦女產(chǎn)后生活質(zhì)量影響的研究較少。有研究發(fā)現(xiàn)，DRA與睡眠質(zhì)量下降、社交障礙有關(guān)[13]，并與盆底功能障礙性疾病有關(guān)[14]，但DRA并未增加尿失禁和盆腔器官脫垂的發(fā)生，也未表現(xiàn)出盆底肌肉無力[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，分娩時腹直肌間距與第二產(chǎn)程時長之間無相關(guān)性(P>0.05)。但是，在分娩過程中，腹部肌肉是第二產(chǎn)程中胎兒娩出的重要輔助力量，腹部肌肉收縮，腹腔內(nèi)壓力增加，可促進胎兒娩出。孕期發(fā)生DRA后，腹部肌肉收縮力下降，將會影響第二產(chǎn)程的進展及胎兒娩出。但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，分娩時腹直肌間距與第二產(chǎn)程時長之間無相關(guān)性，其原因可能與影響第二產(chǎn)程時長的因素較多且本研究的樣本量偏少有關(guān)。今后，我們將會擴大樣本量，控制混雜因素，進一步觀察DRA是否會影響第二產(chǎn)程的時長。

Hills等[8]研究發(fā)現(xiàn)，DRA的產(chǎn)婦仰臥起坐試驗得分較低，軀干的旋轉(zhuǎn)扭矩也較低。Liaw等[17]的研究結(jié)果顯示，腹直肌間距與腹部肌肉功能呈負(fù)相關(guān)，產(chǎn)后半年內(nèi)隨著腹直肌間距的縮短，脊柱屈曲和旋轉(zhuǎn)的肌肉力量和肌肉耐力明顯提高。起床和仰臥起坐動作均是脊柱屈曲的表現(xiàn)形式。本研究結(jié)果顯示，DRA組起床困難的發(fā)生率為31.67%，高于無DRA組的10.83%(P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似。因此，我們認(rèn)為，DRA會增加產(chǎn)后起床困難的發(fā)生。

另外，本研究結(jié)果顯示，DRA組的腰背痛、便秘發(fā)生率及腹型滿意度與無DRA組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。有研究顯示，DRA與腰背痛無明顯相關(guān)性[2，8]。而Doubkova等[18]認(rèn)為，DRA與慢性腰背痛有關(guān)，但該研究對象平均年齡是55歲，產(chǎn)婦腰背痛不完全是由DRA引起。因此推測，DRA并未增加產(chǎn)后腰背痛、便秘及腹型不滿意的發(fā)生概率。

產(chǎn)后DRA與盆底功能障礙性疾病之間的關(guān)系一直存在爭議[14-16]。Wang等[15]認(rèn)為，DRA沒有加重盆底肌肉的損傷。Braga等[16]研究發(fā)現(xiàn)，DRA并未增加尿失禁的發(fā)生。但Spitznagle等[14]的研究結(jié)果顯示，DRA會增加大便失禁和POP的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，DRA組與無DRA組的盆底Ⅰ類肌、Ⅱ類肌肌力嚴(yán)重受損、尿失禁、POP的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。這與Wang等[15]、Braga等[16]的研究結(jié)果一致，與Spitznagle等[14]的研究結(jié)果不同，原因可能是不同研究的研究對象不同。Spitznagle等[14]的研究對象是泌尿外科門診就診的患者，平均年齡是52.45歲，而本研究的研究對象是產(chǎn)后6～8周足月順產(chǎn)的初產(chǎn)婦(年齡中位數(shù)為29.00歲)。本研究的結(jié)果提示，DRA并未加重盆底肌的損傷，也未增加尿失禁和POP的發(fā)生。我們推測其原因可能是，DRA后，腹部肌肉力量減弱，腹部更加前凸，增大的子宮更多地壓向前腹壁，使其對盆底的壓力減小。

綜上所述，DRA會增加產(chǎn)后起床困難的發(fā)生，但DRA與第二產(chǎn)程時長、腰背痛、便秘的發(fā)生、腹型滿意度及POP、尿失禁的發(fā)生無關(guān)。由于受專業(yè)的限制，本研究的觀察指標(biāo)不夠完善，DRA對于脊柱的穩(wěn)定性及呼吸功能的影響沒有包含在內(nèi)，同時本研究的時間段為產(chǎn)后6～8周，DRA對產(chǎn)后生活質(zhì)量長遠(yuǎn)的影響尚不得知。因此未來的研究將以本研究的結(jié)果為基礎(chǔ)，加強與相關(guān)科室(如呼吸科、骨科等)的合作，同時延長觀察時間，以便更加全面地了解DRA對婦女產(chǎn)后生活質(zhì)量的影響，以提高醫(yī)護人員的關(guān)注度，增加患者治療的依從性，有效地提高DRA治療的效果。