超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯復合胸壁神經阻滯在尿毒癥患者肘上動靜脈瘺成形術中的有效性分析

韓其琴 張曉平

摘? 要：目的? 探討尿毒癥患者采取動靜脈瘺成形術治療中應用超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯、胸壁神經阻滯的應用效果。方法? 選取2019年5月～2020年2月費縣人民醫院收治的92例行動靜脈瘺成形術治療的尿毒癥患者為研究對象，采用隨機分配法分成分析組與普通組，每組46例。分析組患者采用超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯復合胸壁神經阻滯，普通組患者實施超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯。比較兩組患者的麻醉效果、動脈血管內徑、靜脈血管內徑、術后內瘺血管6 h血流量、麻醉后10 min（T1）、手術30 min（T2）、術后6 h（T3）、術后12 h（T4）患者心率及平均動脈壓情況。結果? 分析組患者的麻醉效果優于普通組，差異有統計學意義（P<0.05）;分析組患者的動脈血管內徑、靜脈血管內徑、術后內瘺血管6 h血流量高于普通組，差異有統計學意義（P<0.05）;分析組患者T1、T2、T3、T4心率及平均動脈壓均低于普通組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 超聲引導下采取鎖骨上臂叢神經與胸壁神經復合阻滯效果顯著，可實現有效鎮痛，麻醉效果顯著。

關鍵詞：超聲引導;上臂叢神經阻滯;胸壁神經阻滯;麻醉效果

中圖分類號：R562.2 文獻標識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-1-0133-02

維持性血液透析屬于臨床尿毒癥的主要治療手段，保障血管通路通暢是血液透析維持的前提。肘上動靜脈瘺屬于患者的生命線，能夠幫助患者維持所需血流量，在臨床中廣泛應用[1-3]。肘上動靜脈瘺能夠通過動靜脈瘺成形術為患者實現手臂上靜脈端與動脈端吻合，保證血液透析過程中血量充足，便于血管穿刺，鎖骨上臂叢神經阻滯及胸壁神經阻滯屬于動靜脈瘺成形術的主要麻醉方式，能夠在超聲引導下利用超聲成像實現周圍神經阻滯分辨，并直接將穿刺針穿入靶神經周圍，有效降低穿刺次數。本研究旨在探討費縣人民醫院超聲引導下采取鎖骨上臂叢神經與胸壁神經復合阻滯的應用效果進行分析，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2019年5月～2020年2月費縣人民醫院收治的92例行動靜脈瘺成形術的尿毒癥患者為研究對象，采用隨機分配法分成分析組與普通組，每組46例。普通組患者中，男20例，女26例;年齡45～82歲，平均年齡（70.84±3.32）歲;病程1～3年，平均病程（2.02±0.45）年。分析組患者中，男21例，女25例;年齡46～81歲，平均年齡（70.75±3.48）歲;病程1～3年，平均病程（2.07±0.42）年。兩組患者的基本資料對比，差異無統計學意義（P>0.05）?；颊呒凹覍倬椴⒑炇鹬橥鈺狙芯拷涐t院醫學倫理委員會批準后開展。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：符合尿毒癥疾病診斷標準[4]。

排除標準：語言功能、聽覺功能欠缺者。

1.3? 方法

普通組患者實施超聲儀（生產企業：飛利浦，型號：Sparq）引導下鎖骨上臂叢神經阻滯術。叮囑患者術前禁食水，進入手術室后應為患者進行無創血壓、心電圖、血氧飽和度指標觀察，建立外周靜脈通路，使患者保持平臥體位，對患者的手術位置進行詳細核對，為其進行鎖骨上周圍皮膚消毒，并鋪設無菌鋪巾，為其進行超聲探頭、耦合劑涂抹并在表面實施無菌護套保護，設置線性探頭10～13 MHz，并將探頭放于患者鎖骨上窩部位，鎖骨、探頭長軸保持平行，并實施冠狀斜位切面掃描，應用由外向內的平面點進針，超聲引導下首先需要實施神經深部、第1肋間麻藥局部注射，隨后利用超聲實施多點注射，共計注射羅哌卡因（0.33%）30 mL。

分析組患者實施鎖骨上臂叢神經與胸壁神經復合阻滯。鎖骨上臂叢神經阻滯方法與普通組患者相同。胸壁神經阻滯方法：保持平臥體位，核對患者手術位置后，對腋窩、鎖骨下周圍皮膚消毒，并實施鋪巾，在超聲探頭涂抹耦合劑并套上無菌護套，調節線性探頭頻率為10～13 MHz，將探頭放在患者的鎖骨下1/3處，并維持探頭、鎖骨長軸垂直，為患者進行矢狀面、斜位切面掃描，首先進行鎖骨下腋動靜脈、肌肉辨別，將探頭向外側移動，并將其維持在患者第3肋骨中心，對胸小肌外側緣進行檢查，從前鋸肌保持平面進針，將針尖朝向外側，在胸大肌、胸小肌之間，前鋸肌筋膜、胸小肌之間均實施羅哌卡因（0.25%）10 mL注射，手術、麻醉醫生保持同組操作。

1.4? 觀察指標

研究指標：麻醉效果、動脈血管內徑、靜脈血管內徑、術后內瘺血管6 h血流量、麻醉后10 min（T1）、手術30 min（T2）、術后6 h（T3）、術后12 h （T4）患者心率及平均動脈壓（MAP）情況。

麻醉效果：顯效為術中未產生疼痛，患者全程保持安靜，能夠配合手術操作;有效為術中產生輕度疼痛，患者能夠安靜配合手術操作;無效為患者存在明顯疼痛。麻醉有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.5? 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗;計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者的麻醉效果對比

分析組患者的麻醉效果優于普通組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者不同時間段MAP指標對比

分析組患者T1、T2、T3、T4平均動脈壓均低于普通組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者心率變化對比

分析組患者T1、T2、T3、T4心率低于普通組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組患者動脈血管內徑、靜脈血管內徑、術后內瘺血管6 h血流量對比

分析組動脈血管內徑、靜脈血管內徑、術后內瘺血管6 h血流量高于普通組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

肘上動靜脈瘺成形術為臨床中相對常見的治療方式，動靜脈內瘺血流量比較充裕，難以引發狹窄及栓塞，臂叢神經各分支均分布在上肢，利用超聲能夠實現可視化功能，臂叢神經阻滯中實施超聲引導可有效顯示端點部位、麻藥擴散，具備良好的麻醉效果[5]。

本研究顯示，分析組患者的動脈血管內徑、靜脈血管內徑、麻醉效果、術后內瘺血管6 h血流量、心率、平均動脈壓指標均優于普通組，差異有統計學意義（P<0.05），局部麻醉臂叢神經阻滯在肘上動靜脈瘺成形術可有效降低術后疼痛，使患者手術時間有效縮短，血管內徑明顯擴張，術后血管的血流量增加。對于肘上動靜脈瘺成形術患者經過超聲引導下實施鎖骨上臂叢神經阻滯無法獲得滿意的麻醉效果，主要由于臂叢神經的鎖骨部位相對集中，一定程度上會對藥物擴散產生阻礙，產生阻滯不完全情況。鎖骨上臂叢神經阻滯會產生上臂內側阻滯，由于患者上臂內側皮膚一般為肋間臂神經支配，容易導致阻滯效果不佳的情況出現。胸壁神經阻滯會在超聲輔助下有效實施特異性神經阻滯，具備良好的麻醉效果，能夠使手術風險、麻醉風險下降，幫助患者緩解術后疼痛，滿足臨床淋巴結清掃的麻醉需要。相關研究發現，維持通路通暢能夠確保透析效果，動靜脈瘺成形術的直徑大小會對手術是否順利帶來直接影響。因此，鎖骨上臂叢神經阻滯、胸壁神經阻滯復合麻醉后，能夠實現疼痛刺激傳導抑制，使患者血管痙攣發生率降低，為手術患者實現有效鎮痛。

綜上所述，動靜脈內瘺成形術中實施上臂叢神經阻滯復合胸壁神經阻滯的麻醉效果顯著，值得臨床應用。

參考文獻

[1]姚娬斌，沈良蘭，沈燕，等.TnI、hs-CRP、NT-proBNP在診斷尿毒癥患者心肌損害中的臨床意義研究[J].海南醫學院學報，2020，26（16）： 1232-1236.

[2]蘇海靜.尿毒癥患者動靜脈內瘺成形術后應用前列地爾注射液的臨床研究[J].系統醫學，2019，4（21）：82-84.

[3]張立豐，馬保新.超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯復合胸壁神經阻滯在尿毒癥患者肘上動靜脈瘺成形術中的臨床應用[J].中國醫刊，2019，54（8）：906-908.

[4]中國醫師協會腎臟病醫師分會血液透析充分性協作組.中國血液透析充分性臨床實踐指南[J].中華醫學雜志，2015，95（34）：2748-2753.

[5]沈以松.超聲檢查在尿毒癥患者自體動靜脈內瘺成形術前后中的價值探討[J].影像研究與醫學應用，2020，4（23）：213-215.