453例膽道感染膽汁培養(yǎng)陽性患者病原菌分布及影響因素、耐藥性分析

曾甫梅,錢文楷,紀安來,倪 慶

(揚州大學附屬醫(yī)院 普通外科,江蘇 揚州,225000)

膽道感染為肝膽外科常見疾病，指發(fā)生在膽道系統(tǒng)的感染性疾病，主要包括膽囊炎及不同部位的膽管炎，如不能及時控制感染，可能導致膽囊穿孔、肝膿腫、感染性休克等并發(fā)癥甚至死亡[1]。有效抗感染治療及通暢引流是治療膽道感染的關鍵，臨床在經驗性用藥階段需及時制訂出合理的抗生素治療方案[2]。本研究回顧性分析肝膽外科膽汁培養(yǎng)陽性患者的臨床資料，總結膽道感染患者的病原菌分布特點，并探討其影響因素及耐藥特征，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年1月—2020年9月在揚州大學附屬醫(yī)院肝膽外科就診的膽道感染且膽汁培養(yǎng)陽性患者作為研究對象。納入標準:① 臨床表現(xiàn)為不同程度腹痛、黃疸或發(fā)熱等，實驗室檢查提示白細胞升高、C反應蛋白升高或肝功能異常等，行腹部超聲、CT或MRI等影像學檢查，參照《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)》[3]確診膽道感染者;② 接受經皮肝膽道穿刺引流術、經內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)以及外科手術等操作治療膽道疾病時取得膽汁并送細菌培養(yǎng)，且膽汁培養(yǎng)結果陽性者。排除標準:① 合并自身免疫性疾病者;② 存在鄰近部位感染者。確診膽道感染的1 963例患者中,453例患者膽汁培養(yǎng)結果為陽性，膽汁培養(yǎng)陽性率為23.08%。453例患者中，男214例，女239例，年齡21～100歲，平均(65.08±13.11)歲，疾病為膽囊結石322例、肝內外膽管結石117例、膽管狹窄4例及惡性腫瘤10例(膽囊癌5例、膽管癌2例、十二指腸乳頭癌3例)。本研究符合醫(yī)院倫理學委員會的規(guī)定。

1.2 病原菌檢測、培養(yǎng)及耐藥性分析

操作過程中嚴格遵守無菌原則收集膽汁標本，并及時送檢。將合格標本接種于血平板，對病原菌進行嚴格分離，采用法國梅里埃全自動細菌鑒定藥敏系統(tǒng)檢測分析。大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、黃色葡萄球菌 ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212(醫(yī)院檢驗科提供)為質控菌株，嚴格控制質量。

1.3 觀察指標及影響因素分析

收集并整理入組患者年齡、性別、糖尿病、高血壓、心臟病、高脂血癥、既往膽道手術史、術前抗生素使用時間、疾病性質等資料，并分析其是否影響膽道感染膽汁培養(yǎng)陽性患者病原菌分布。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗、Fisher確切概率法,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 膽汁培養(yǎng)陽性患者病原菌分布情況

453例患者膽汁中共分離出476株病原菌(19例患者為2種病原菌混合感染,2例患者為3種病原菌混合感染):革蘭陰性菌380株(占79.83%),其中大腸埃希菌171株、克雷伯菌屬83株、陰溝腸桿菌38株、銅綠假單胞菌9株、產氣腸桿菌9株、其他70株;革蘭陽性菌88株(占18.49%),其中屎腸球菌34株、糞腸球菌21株、草綠色鏈球菌8株、金黃色葡萄球菌4株、表皮葡萄球菌2株、鉛黃腸球菌2株、少酸鏈球菌2株、唾液鏈球菌2株、其他13株;真菌8株(占1.68%),其中白色念珠菌7株、光滑念珠菌1株。

2.2 膽道感染病原菌分布的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、高血壓病、術前抗生素使用時間是膽道感染病原菌分布的影響因素(P<0.05),性別、糖尿病、心臟病、高脂血癥、既往膽道手術史、疾病性質不是膽道感染病原菌分布的影響因素(P>0.05)。見表1。

2.3 主要革蘭陰性菌的耐藥性分析

主要革蘭陰性菌(大腸埃希菌、克雷伯菌屬、陰溝腸桿菌)對氨芐西林、頭孢唑林等藥物耐藥率較高，對哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類抗生素、慶大霉素等藥物較敏感。見表2。

2.4 主要革蘭陽性菌的耐藥性分析

主要革蘭陽性菌(屎腸球菌、糞腸球菌)對青霉素G、頭孢西丁、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、紅霉素、克林霉素、夫西地酸、利福平、甲胺芐啶等藥物耐藥率較高，對慶大霉素(高濃度)、糖肽類抗生素、利奈唑胺、奎奴普丁等藥物敏感。見表3。

表1 膽道感染病原菌分布的影響因素分析株

表2 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率 %

3 討 論

正常情況下，膽汁中的膽鹽能抑制致病菌生長及內毒素形成，膽管上皮細胞分泌的黏液具有抗細菌黏附作用，而當結石、腫瘤等各種病因引起膽道梗阻時，會出現(xiàn)膽汁淤積，繼而增高膽管壓力，當超過膽汁分泌壓時，即可抑制膽汁分泌，發(fā)生腸道菌群移位、膽汁反流，進而導致感染[4]。如果不能及時控制感染，可能會導致膽囊穿孔、肝膿腫、感染性休克等并發(fā)癥，嚴重時還會致死[1]。有效的抗感染治療及通暢引流是治療膽道感染的關鍵[2],而患者從就診至取得細菌學檢驗結果一般需3～5 d,期間臨床醫(yī)師需先經驗性選用抗生素，因此了解膽道感染病原菌分布特點尤為重要。

本研究共有1 963例患者培養(yǎng)膽汁送檢，其中453例患者膽汁培養(yǎng)陽性，膽汁培養(yǎng)陽性率為23.08%,與國內外研究[5-6]結論基本一致。本研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌為膽道感染的主要菌群，其次是革蘭陽性菌，該分布特點與吳自友等[7]結論基本一致，略有差異的原因可能與地域、環(huán)境等因素有關。本研究中，大腸埃希菌、克雷伯菌屬、陰溝腸桿菌是革蘭陰性菌中的主要致病菌，屎腸球菌、糞腸球菌是革蘭陽性菌中的主要致病菌，真菌則主要為白色念珠菌，與近期相關研究[8]結果基本一致。此外，當前膽道感染仍以胃腸道菌群逆行感染為主，臨床醫(yī)生在患者藥敏結果出來前可經驗性選用主要針對革蘭陰性菌的抗生素。本研究檢出銅綠假單胞菌9株、鮑曼不動桿菌6株(革蘭陰性菌)，皆為院內感染菌，占膽道感染病原菌的3.15%，提示院內感染是膽道感染的重要致病途徑之一。因此，臨床診療過程中應避免濫用抗生素，且臨床操作應遵循無菌原則[4,9]。值得注意的是，本研究檢出1株傷寒沙門菌血清型和1株豬霍亂沙門氏菌，這可能是由于患者曾經感染過傷寒，病原菌進入膽道系統(tǒng)而未被完全清除，促進膽道感染的發(fā)生與發(fā)展，具有重要的流行病學意義[10]。本研究還檢出2株表皮葡萄球菌，可能與操作不當而污染膽汁標本相關。

表3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率 %

本研究結果顯示，年齡、高血壓病、術前抗生素使用時間是膽道感染病原菌分布的影響因素(P<0.05)。胃腸道菌群的組成與年齡、生活方式及飲食習慣等因素相關[11],≥60歲患者的膽道感染病原菌主要為大腸埃希菌、克雷伯菌屬及屎腸球菌，而胃腸道菌群逆行感染是膽道感染的重要途徑之一。老年人生理代謝功能減弱，胃腸道菌群紊亂發(fā)生率較年輕人高，同時合并基礎疾病較多，發(fā)生膽道感染的概率更高[12],因此臨床醫(yī)生對老年患者用藥時可結合本次研究結果考慮，合理選擇抗生素。高血壓與胃腸道菌群相互影響，作用機制復雜。研究[13]發(fā)現(xiàn)，高血壓患者胃腸道菌群數(shù)目、多樣性較非高血壓患者顯著減少，而且條件致病菌如克雷伯菌屬等在高血壓患者胃腸道菌群中分布較多，本研究中，克雷伯菌屬在高血壓患者中占比(22.16%)較非高血壓患者(25.73%)低，提示可能有其他機制參與高血壓患者膽道感染，還需進一步研究。抗生素濫用易導致多重耐藥，且會引起胃腸道菌群變化[14]。本研究顯示，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌是社區(qū)獲得性膽道感染的主要多重耐藥菌，與陳圣開等[14]結論基本一致。若抗膽道感染治療超過1周，且仍未取得細菌學檢查結果，而臨床療效不佳時，可據(jù)此調整抗生素。在等待細菌學檢查結果時，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者相關臨床資料，結合本地膽汁細菌耐藥性檢測數(shù)據(jù)，有針對性地用藥，以提高臨床療效。

近幾年，革蘭陰性菌在膽道感染中耐藥率呈上升趨勢，而革蘭陽性菌耐藥率總體無明顯變化，這可能與革蘭陽性菌在膽汁中檢出率低、臨床針對性抗菌藥物應用少相關[15]。既往臨床治療膽道感染首選氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類抗生素[12],本研究發(fā)現(xiàn)主要革蘭陰性菌對氨芐西林耐藥率高達75%,提示細菌抗生素耐藥性發(fā)生變遷，應引起臨床重視。選用抗生素還應注意藥物本身的毒副作用，如氨基糖苷類抗生素因存在耳毒性、腎毒性，已不再是臨床治療的首選藥物。雖然哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類藥物對革蘭陰性菌感染的治療效果較好，但這些藥物均為較高級別抗生素，價格昂貴，常規(guī)應用還可導致耐藥率上升，且碳青霉烯類藥物是耐藥革蘭陰性菌的最后用藥方案，故不應將其作為臨床首選藥品，僅推薦用于危重膽道感染患者[16]。對于腸球菌屬而言，頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素、林可霉素等藥物天然耐藥，臨床中若檢出致病菌為革蘭陽性菌而藥敏結果仍未出時應避免選用此類藥物。本研究發(fā)現(xiàn)，氨芐西林對腸球菌療效較佳，因此對于輕癥腸球菌屬引起的膽道感染患者，可優(yōu)先選用氨芐西林，而對于嚴重患者，可選用糖肽類抗生素、利奈唑胺、奎奴普丁等。對于腸球菌引起的急性膽道感染,2018年東京指南[2]將萬古霉素作為首選藥物。但本研究中糞腸球菌對萬古霉素的耐藥率高達9.52%,這可能與抗生素濫用相關，應引起重視。由此可見，不同抗菌藥物對不同膽道感染病原菌的療效差異較大，臨床醫(yī)生在經驗性用藥的同時，還應早期對患者進行膽汁培養(yǎng)，結合藥敏結果調整用藥方案，以提高療效。