圍術期加速康復外科模式對超高齡患者股骨頸骨折預后的效果

孫 曄,尤武林,唐月琴,過曉力

(江蘇省無錫市中醫醫院 手術室，江蘇 無錫，214000)

股骨頸骨折為中老年人最常見的髖部骨折之一，約占全身骨折的 3.58%[1],目前多通過人工股骨頭置換手術完成治療。但術后患者易發生下肢深靜脈血栓、感染等并發癥，加之該類患者各項生理機能發生退化，導致術后恢復期較長[2]。加速康復外科(ERAS)是臨床應用較為廣泛的一種圍術期干預模式，其目的是使患者盡快康復。本研究探討圍術期應用ERAS模式對超高齡患者人工股骨頭置換治療股骨頸骨折預后的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月—2020年6月收治的行人工股骨頭置換治療的118例超高齡(年齡均超過75歲)單側股骨頸骨折患者作為研究對象。納入標準:傷前可獨立行走，傷后72 h內入院，骨Garden分型為Ⅱ型或Ⅲ型;行人工股骨頭置換術者;患者臨床資料完整，本次研究取得患者同意并經醫院倫理會批準。排除標準:合并其他部位骨折或既往髖部疾病、髖部手術治療者;合并嚴重器官功能障礙及認知障礙者;無法耐受手術治療者;術前肺部、尿路感染或下肢存在深靜脈血栓者。采用隨機數字表法將受試者分為對照組(n=59)和試驗組(n=59)。2組年齡等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 圍術期處理:所有患者均行人工股骨頭置換手術，手術入路采用改良后外側入路，人工股骨頭假體為雙動金屬頭。完成股骨頭置換術后10 h或腰椎鎮痛泵拔出后10 h,開始使用低分子肝素或利伐沙班片，預防下肢靜脈血栓形成。1次/d,直至出院。圍術期均進行呼吸功能鍛煉，促進排痰，保持呼吸道通暢。

1.2.2 試驗組:采用ERAS模式進行干預，為老年髖部骨折患者開通“優先通道”，完成常規化驗、檢查，聯系關節骨科、麻醉科及內科醫生共同完成病情評估，并由麻醉醫師術前為患者鎮痛，優先安排手術，術后聯合康復醫師指導功能鍛煉。具體措施為:(1)術前。① 利用多媒體及現場講解對患者及家屬進行健康教育、疼痛宣教，使患者充分知曉手術流程及ERAS理念，減少或消除患者恐懼及心理創傷、應激反應;② 加強營養支持，進行踝泵練習;③ 給予患者足底經絡按摩，改善其血液循環，預防下肢深靜脈血栓形成;④ 采用超前鎮痛及多模式鎮痛，聯合非甾體藥物及阿片類藥物止痛;⑤ 中醫疼痛管理，耳針耳穴壓豆治療(取穴:神門、交感、皮質下、大腸、小腸、十二指腸)。(2)術中。① 常規使用蛛網膜下腔麻醉和脊柱麻醉;② 不放置導尿管;③ 切皮前靜注氨甲環酸(15～20 mg/kg),關閉切口時局部創腔灌注氨甲環酸;④ 術中注意保暖，輸入液體加溫;⑤ 術中必要時局部使用鎮痛藥物。(3)術后。① 術后6 h 指導患者行下肢肌肉等長收縮及踝泵鍛煉，強調主動功能鍛煉的重要性，鼓勵患者盡早下床活動;② 術后多模式鎮痛，必要時給予鎮靜藥物、抗抑郁藥物;③ 中醫治療，為緩解患者肢體腫脹使用透骨草、艾葉、紅花進行熏蒸治療，同時為使患者腹臟通暢選擇神闕、中脘、天樞、大橫等穴位進行按揉。

表1 2組患者一般資料比較

1.2.3 對照組:進行常規手術評估及術前準備，阿片類藥物止痛，術前禁飲6 h,禁食12 h。術中使用蛛網膜下腔麻醉和脊柱麻醉，輸入液體不加溫，術后于手術切口內置入負壓吸引引流管，術后1 d開始行患肢主動功能鍛煉，口服止痛藥物鎮痛。

1.3 觀察指標

比較2組圍術期相關指標，包括輸血率、術后進食時間、離床活動時間、住院時間、住院費用等，并統計并發癥發生情況。此外分別于術前1 d、術后3 d采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛程度。隨訪3個月，通過Harris髖關節功能評分及歐洲五維健康量表(EQ-5D)分別評估術后1、3個月的髖關節功能及生活質量。最后1次隨訪時比較2組獨立行走情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 圍術期相關指標比較

試驗組患者48 h內手術率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。試驗組輸血率低于對照組，術后進食時間、離床活動時間、住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術期相關指標比較

2.2 2組臨床療效比較

術后3 d,試驗組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05);術后1個月，試驗Harris評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05);2組EQ-5D指數及獨立行走情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。復查發現,2組手術均較為成功，假體位置滿意，隨訪期間未出現假體松動、假體周圍骨折及髖臼磨損等。

表3 2組臨床療效比較

2.3 2組術后并發癥發生情況比較

術后主要并發癥為肺部感染、深靜脈血栓、腦梗死及腹脹和(或)便秘，試驗組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討 論

隨著老齡化進程加快，髖部骨折的治療模式由“以骨折為中心”演變為“以高齡或超高齡患者為中心”[3]。相關研究[4]提出將ERAS理念應用于骨折患者圍術期。ERAS理念更強調基于循證醫學多學科共同協作，其關鍵原則是識別患者圍術期不良事件的風險因素，并通過優化干預，以期降低應激刺激，使患者盡快康復[5]。老年髖部骨折患者的最佳手術時機為傷后48 h內[6],為滿足這一要求，本院依據ERAS理念開通“優先通道”，結果顯示應用ERAS模式干預后，患者傷后48 h內完成手術的情況明顯更好，提示ERAS模式干預有效提高了診療效率。但試驗組還有超過一半的患者(合并癥較多)因會診時間較長未在48 h內完成手術，說明該模式下診療效率還有提升空間。

影響該類患者術后康復的主要因素包括圍術期應激、疼痛、惡心、嘔吐、感染、深靜脈血栓、腦梗死等因素，這些因素相互聯系、相互促進，影響患者的預后和轉歸，特別是圍術期應激為核心因素[7]。ERAS通過術前教育及評估，減輕患者焦慮，降低患者應激反應，術后強調主動康復鍛煉，鼓勵患者床翻身、叩背、咳嗽等，提升心肺功能。本研究結果顯示，應用ERAS模式干預后，患者術后主要并發癥(如肺部感染、深靜脈血栓、腦梗死等)的發生率顯著降低，此外輸血率、術后進食時間、離床活動時間顯著降低或縮短。

表4 2組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

疼痛可能誘發該類患者出現譫妄或認知功能障礙等[8]。有報道[9-10]證實多模式超前鎮痛較單一鎮痛模式效果更佳。本研究再次證實采用多模式鎮痛，術后3 d內患者的疼痛控制明顯更佳，提示多模式超前鎮痛可降低脊髓的痛覺敏化[11-12],而及時評估疼痛程度、調整鎮痛方案、術前疼痛宣教及心理疏導等方式，也對患者的疼痛控制起到一定促進作用。此外，根據五行、陰陽等原因對患者實施穴位按摩、中藥熏蒸等方法，有效改善了患者患肢血流情況，緩解其淤血、腫脹，為提早康復創造了條件。

綜上所述,ERAS模式應用于超高齡股骨頸骨折人工股骨頭置換術安全、可行，可降低術后并發癥發生率，促進患者術后恢復。但本研究存在一定局限性，樣本量較少、隨訪時間較短及未統計非醫療費用，可能對結果產生一定的影響，有待后續進一步研究。