骨科臨床靜脈藥物治療情況調研

張 靜,王 羽

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 藥學部,江蘇,南京,210008)

靜脈藥物治療作為一種快速、精準及有效的治療手段在臨床上占據重要的地位。中國作為一個公認的“輸液大國”，隨著靜脈輸液率的逐步升高，各層級醫院靜脈輸液率均在90%以上[1-2]。然而開放靜脈通路可以使藥物直接入血，所帶來的不良反應風險也遠高于同種藥物的其他給藥方式。中國近10年來已經越來越意識到合理和安全地進行靜脈藥物治療的重要性，因此本研究對南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨科病區靜脈藥物治療情況進行摸底調研，以期通過結果分析為臨床一線更為合理和安全的靜脈藥物治療提供依據。

1 臨床資料

從2018年8月的495例骨科出院患者中隨機抽取156例患者為研究對象，其中男87例，女69例，年齡2～91歲，平均(43.65±21.71)。156名患者中24例患者為非手術患者，其余132例患者均接受 “腰椎間盤切除術”“右肱骨腫瘤病灶刮除植骨術”和“左全髖關節置換術”等骨科手術。手術切口類型為Ⅰ型121例,Ⅱ型為8例，Ⅲ型為3例。患者術前1 d 的21:00開始禁食，術后麻醉復蘇后6 h即可普通飲食。統計分析患者住院時間、靜脈給藥持續時間、每天最多靜脈給藥種類及靜脈給藥情況。

2 結 果

2.1 患者靜脈藥物治療情況

所有手術患者均接受靜脈給藥治療,24例非手術患者中18例患者未接受靜脈給藥治療(6例患者接受靜脈給藥治療)，靜脈給藥率88.46%(138/156)。患者靜脈連續給藥最長時間為67 d,靜脈給藥時間與住院時間比值為7∶16,患者靜脈給藥的藥物種類最高達22種/d,平均 (8.40±4.30)種/d,患者需調配的靜脈藥物最多可達13袋/d,平均(6.00±3.00)袋/d。

2.2 患者靜脈藥物使用情況

骨科患者基本使用以下5個類型靜脈藥物:① 抗菌藥物(使用占比48.08%);② 質子泵抑制劑(PPI，使用占比72.44%);③ 鎮痛劑(使用占比80.13%);④ 輔助用藥(使用占比78.21%);⑤ 晶體/膠體液(使用占比44.20%)。同時使用③④藥物的患者116例(占比74.36%);同時使用②③④3種藥物的患者102例(占比65.38%);同時使用①②③④4種藥物的患者56例(占比35.90%);同時使用①②③④⑤五種藥物的患者40例(占比25.64%)。

根據用藥人次、用法用量、溶媒、療程統計本院骨科2018年8月份鎮痛劑、PPI及輔助用藥的靜脈給藥情況，結果見表2。骨科使用的輔助用藥為注射用七葉皂苷鈉、長春西汀注射液(潤坦)、注射用骨瓜提取物(益骨泰)、注射用鹽酸川芎嗪、腦苷肌肽注射液、脫氧核苷酸注射液，使用率較高的是注射用七葉皂苷鈉和腦苷肌肽注射液，占77.02%,聯合使用2種或2種以上輔助藥物的患者31例，占所有使用輔助用藥患者的25.41%。

骨科術后鎮痛方案多選擇氟比洛芬酯注射液(凱紛)，少數使用注射用帕瑞昔布鈉(特耐)。靜脈給予鎮痛藥時，近1/3患者偶有口服或者外用鎮痛藥作為補充劑，口服鎮痛藥包括非甾體消炎鎮痛藥(NSAIDs)、鹽酸曲馬多緩釋片(奇曼丁)、鹽酸羥考酮緩釋片(奧施康定)及外用丁丙諾非透皮貼劑。

表1 2018年8月份靜脈藥物具體使用情況

3 討 論

近年來，國內報道[3-5]靜脈用藥不適宜醫囑的類型主要由配伍禁忌藥物轉變為配伍后濃度不適宜、超劑量和溶媒選擇不當。以上調研數據分析表明，本院骨科靜脈用藥在濃度、劑量及溶媒的選擇上嚴格按照說明書進行使用，但主要存在以下幾點的問題:① 靜脈給藥率高，所有手術患者均使用靜脈給藥治療。② 靜脈給藥療程長。最長靜脈給藥患者使用靜脈輸液67 d,住院過程中至少一半時間進行靜脈給藥治療。③ 靜脈給藥組數多。平均每位患者每天輸8組左右的靜脈藥物，四分之一患者同時靜脈給予抗菌藥物、PPI、鎮痛劑、輔助用藥及晶體/膠體液[6-8]。

氟比洛芬酯注射液(凱紛)作為非選擇性NSAIDs,應在不能口服藥物或口服藥物效果不理想時應用，骨科絕大部分需要鎮痛劑的患者都給予了靜脈給藥方式，療程大于3 d的患者占50.88%。注射用帕瑞昔布鈉(特耐)為選擇性COX-2抑制劑，用于手術后疼痛的短期治療，一般本品的使用不應超過3 d,本研究中8月份使用帕瑞昔布鈉(特耐)療程大于3 d的患者占46.67%。2014年版《成人手術后疼痛處理專家共識》[9]認為，所有的口服NSAIDs鎮痛藥物均可用于意識清醒、非胃腸手術和術后胃腸功能良好患者的術后輕中度疼痛的控制及大手術后靜脈鎮痛后的延續及補充，靜脈注射給藥適用于門診手術和短小手術。由于藥物血漿濃度峰谷比大，鎮痛效應不穩定，對術后持續痛者需按時給藥。2016年版《美國術后疼痛管理指南》[10]認為，應用NSAIDs類鎮痛藥物口服或靜脈用藥差別不大。

骨科術后使用PPI主要包括注射用泮托拉唑鈉(韋迪)、注射用蘭索拉唑及注射用奧美拉唑，使用目的主要是預防術后發生急性胃黏膜損傷。注射用蘭索拉唑說明書中明確適應證是“口服療法不適用”的伴有出血的十二指腸潰瘍，療程不超過7 d,且經本品治療前3 d止血后應改用口服用藥。注射用泮托拉唑鈉(潘妥洛克)說明書中也明確本品僅短期(一般不超過7 d)用于不宜口服藥物的患者，一旦患者可以口服藥物，則不可繼續使用。《湖南省質子泵抑制劑的臨床應用指導原則(試行)》[11]中有關圍術期預防性使用質子泵抑制劑的規范中明確指出，一般手術術后(無術后禁食)，非應激性潰瘍(SU)高危人群患者不建議術后預防性使用注射用PPI，即使是SU高危人群，臨床出血風險降低且經口進食滿足所需營養時，也建議停止使用注射用PPI,術后使用不超出24 h。本院骨科患者術后預防性使用注射用質子泵抑制劑的療程超過24 h的患者占所有使用PPI患者的83.20%。《湖南省質子泵抑制劑的臨床應用指導原則(試行)》[11]對預防性使用質子泵抑制劑的劑量也做出了明確規定，推薦蘭索拉唑標準日劑量30 mg、泮托拉唑40 mg、奧美拉唑40 mg。

根據說明書中適應證，長春西汀注射液(潤坦)、注射用鹽酸川芎嗪和脫氧核苷酸注射液都不適用于骨科患者，屬于超說明書用藥。超療程用藥中，注射用七葉皂苷鈉占12.35%,腦苷肌肽注射液占9.30%,注射用骨瓜提取物(益骨泰)占28.57%,以上3種輔助用藥的用法用量全部為日極限使用量。根據《國家抗微生物治療指南(第2版)》[12],術前預防性使用抗菌藥物的給藥途徑大多為靜脈給藥，極少數為口服給藥。術后仍持續使用抗菌藥物的患者76例，占患者總數的48.72%。用藥療程為0.50～28.50 d,平均使用(6.20±6.10)d。接受注射用藥的感染患者經初始注射治療病情好轉并能口服時，應及時盡早轉為口服用藥。術后用藥患者中選擇抗菌藥物除萬古霉素、阿米卡星、亞胺培南西司他丁及頭孢西丁無口服制劑外，而其他一代、二代和三代頭孢覆蓋的抗菌譜如頭孢呋辛、頭孢唑啉等都有口服制劑可以替代。

綜上所述，骨科患者術后麻醉復蘇后均意識清醒，無嘔吐、腹瀉等胃腸道吸收障礙，未禁食，可普通飲食。因此應嚴格遵守世界衛生組織(WHO)提倡的“能不用則不用、能少用不多用、能口服不肌注、能肌注不輸液”的給藥原則，如需提高生物利用度，靜脈給藥治療迅速達到有效濃度，且臨床治療效果好轉后應盡早改為口服用藥，以降低靜脈給藥比率，縮短靜脈給藥療程及減少用藥種類，減少開通靜脈通路帶來的不良反應，提高患者診療效果及生活質量。