止麻消痰活血方對低危非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者經皮冠狀動脈介入術后無復流和預后的影響

劉 琪,賈運時,宋溫婷,李武衛(wèi)

(河北省石家莊市中醫(yī)院 心內科,河北 石家莊,050000)

非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)是由于多種原因導致急性血栓形成，從而引起部分血管收縮甚至栓塞，導致冠狀動脈血流量減低甚至心肌嚴重缺血或者梗死等臨床綜合征[1]。臨床主要通過抗血栓治療，應用血管擴張劑、他汀類藥物以及遠端保護裝置、血栓抽吸等器械達到改善心臟微循環(huán)灌注的目的，從而減少慢血流/無復流的發(fā)生[2]。然而所用藥物多為術后給藥，給藥劑量及時間受患者術后血壓和心率影響較大。此外，這些藥物術后多經微導管或刺破球囊給藥，無形中增大了手術操作難度，延長了手術時間，且遠端保護裝置、抽吸導管本身容易合并血栓脫落等并發(fā)癥，也成為經皮冠狀動脈介入(PCI)術后面臨的難題[3]。止麻消痰活血方為治療動脈粥樣硬化肢體麻木的經驗方，具有益氣、化濁、活血通脈之功效，臨床上多用于急性心腦血管病的治療，且臨床療效顯著[4]。本研究探討止麻消痰活血方對低危NSTE-ACS PCI術后無復流及預后的影響及可能機制，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2018年10月—2020年2月在河北省石家莊市中醫(yī)院心血管科住院治療的72例擬行擇期PCI的低危NSTE-ACS患者為研究對象。對照組36例，其中男20例，女16例，平均年齡(49.63±7.48)歲，平均體質量指數(shù)(BMI)(24.25±3.12)kg/m2,其中不穩(wěn)定型心絞痛 (UA)患者18例，急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者18例。實驗組36例，其中男17例，女19例，平均年齡(48.84±6.64)歲，平均BMI(24.82±3.68)kg/m2,其中UA患者16例，急性NSTEMI患者20例。2組患者年齡、性別、BMI、疾病類型等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。NSTE-ACS的西醫(yī)診斷參考中華醫(yī)學會心血管病學分會發(fā)布的NSTE-ACS診斷和治療指南(2016)[5]。NSTE-ACS的中醫(yī)診斷以“胸痹”的辨證分型標準為主要依據(jù)，屬于氣虛血瘀、痰瘀阻絡證，以疼痛劇烈，痛有定處，經久不愈，暴怒后加重，或周身乏力、沉重等癥狀為主;舌質暗紅或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈弦澀或結、代、促[6]。納入標準:① 符合中西醫(yī)診斷標準者;② 臨床資料完整者;③ 無PCI治療禁忌證，愿意接受PCI治療者;④ 患者簽署知情同意書并積極配合。排除標準:① 全球急性冠狀動脈事件登記(GRACE)評分為中高危、極高危且經介入醫(yī)師判定24或72 h內需行PCI者;② 選擇藥物保守治療的NSTE-ACS者;③ 觀察資料不全者;④ 研究過程中不愿配合者;⑤ 拒絕行PCI治療者。

1.2 方法

對照組給予口服阿司匹林(J20171021,Bayer Healthcare Manufacturing S.r.l)100 mg,1次/d;氯吡格雷(國藥準字H20120035,深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司)75 mg,1次/d。同時，給予依諾肝素(國藥準字H20056847,深圳市天道醫(yī)藥有限公司)3 600～4 000 IU,每12 h皮下注射1次，連續(xù)給藥7 d,并根據(jù)病情情況給予藥物以穩(wěn)定心率、血壓。在對照組基礎上，實驗組給予自擬止麻消痰活血方，藥物組成:黃芪30 g、陳皮9 g、膽南星12 g、當歸9 g、桃仁9 g、全蝎9 g、川芎9 g、烏梢蛇10 g、赤芍9 g、雞血藤30 g、紅花9 g、丹參15 g、桑枝12 g、半夏9 g,7劑，水煎至400 mL,每天1劑，分早晚服用，給藥30 d。

1.3 評價指標

比較2組患者心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級情況、無復流發(fā)生率、TIMI心肌灌注血流分級(TMPG)以評估冠狀動脈血流復流及灌注情況。TIMI分級:閉塞部位無造影劑，遠端血管無血流為0級;閉塞部位有少量造影劑，遠端血管未充盈為1級;冠狀動脈閉塞部位及遠端血管完全充盈造影劑，但充盈和清除速度低于正常冠狀動脈為2級;冠狀動脈閉塞部位及遠端血管完全、快速充盈造影劑且清除迅速為3級。無復流:TIMI ≤2級。TMPG分級:無造影劑充盈心肌且不顯影為0級;有少量造影劑充盈心肌且顯影，下一個體位造影時造影劑仍存在為1級;有中度造影劑充盈心肌且顯影，但2～3個心動周期后造影劑仍存在為2級;造影劑迅速充盈心肌且顯影,2～3個心動周期造影劑完全排空為3級[7]。統(tǒng)計分析患者住院期間主要不良心臟事件(MACE)的發(fā)生情況，包括心絞痛、心律失常、心衰、休克、再發(fā)心肌梗死甚至死亡等。MACE總發(fā)生率=(心絞痛+心律失常+心衰+休克+再發(fā)心肌梗死+死亡)/總例數(shù)×100%。比較2組患者術后7、30 d的左心室射血分數(shù)(LVEF)、B型利鈉肽(NT-proBNP),上層血清中白細胞介素(IL)-2、IL-6、超敏C反應蛋白(hs-CRP)及糖萼降解產物(硫酸乙酰肝素、Syndecan-1、透明質酸)的水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)分析。均數(shù)±標準差表示計量資料，正態(tài)性檢驗后,2組比較采用t檢驗;以率表示計數(shù)資料，行χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者術后TIMI、無復流發(fā)生率比較

實驗組TIMI 3級患者占比高于對照組，無復流發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

2.2 2組患者術后TMPG、MACE總發(fā)生率比較

實驗組TMPG 3患者占比高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。實驗組患者中出現(xiàn)心絞痛2例，心律失常1例;對照組患者中出現(xiàn)心絞痛4例，心律失常3例，心衰2例，休克1例，再發(fā)心肌梗死2例。實驗組患者的MACE總發(fā)生率為8.33%,低于對照組的33.33%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組術后TIMI血流分級比較[n(%)]

表2 2組術后TMPG血流分級比較[n(%)]

2.3 2組患者LVEF、NT-proBNP水平比較

治療前,2組LVEF、NT-proBNP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后7、30 d,2組患者LVEF水平均高于治療前,NT-proBNP水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001);實驗組患者術后7、30 d LVEF均高于對照組，且術后30 d LVEF最高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001);實驗組患者術后7、30 d NT-proBNP水平低于對照組，且實驗組術后30 d NT-proBNP水平最低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表3。

表3 2組患者 LVEF、NT-proBNP水平比較

2.4 2組患者血清炎癥因子IL-2、IL-6、hs-CRP比較

治療前，2組血清炎癥因子IL-2、IL-6、hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后7、30 d,2組患者血清炎癥因子IL-2、IL-6、hs-CRP水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);實驗組術后7、30 d血清炎癥因子IL-2、IL-6、hs-CRP水平低于對照組，且實驗組術后30 d血清IL-2、IL-6、hs-CRP水平均最低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表4。

表4 2組血清IL-2、IL-6、hs-CRP水平比較

2.5 2組血清硫酸乙酰肝素、Syndecan-1、透明質酸水平比較

治療前,2組硫酸乙酰肝素、Syndecan-1、透明質酸水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后7、30 d,2組血清硫酸乙酰肝素、Syndecan-1、透明質酸水平均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);實驗組術后7、30 d血清硫酸乙酰肝素、Syndecan-1、透明質酸水平均低于對照組，且實驗組術后30 d硫酸乙酰肝素、Syndecan-1、透明質酸水平最低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表5。

表5 2組血清硫酸乙酰肝素、Syndecan-1、透明質酸水平比較 μg/L

3 討 論

根據(jù)美國心臟病學會基金會和美國心臟協(xié)會指南建議，目前臨床治療NSTE-ACS的藥物如肝素、磺達肝、雙伐魯定等能夠改善心肌灌注，促進心臟冠狀動脈血管復流及防止心室重塑，對NSTE-ACS患者預后至關重要[8]。內皮糖萼不僅可通過阻止或減緩蛋白質、大分子通道來控制血管通透性以調節(jié)水流出，還可限制白細胞、血小板與內皮細胞的黏附，從而抑制炎癥和血栓形成。內皮糖萼的降解對于NSTE-ACS患者PCI術后冠狀動脈復流及預后影響重大。NSTE-ACS患者PCI術后心血管不良反應事件主要為再發(fā)性心肌梗死、出血、心率失常、中風甚至死亡等，嚴重影響患者生活質量及預后[9]。將中醫(yī)和西醫(yī)手段的優(yōu)勢結合起來，發(fā)揮增效減毒作用，對治療NSTE-ACS具有重要臨床意義。

NSTE-ACS歸屬于中醫(yī)學的“胸痹”“真心痛”等范疇，中醫(yī)學認為，急性冠狀動脈綜合征為本虛標實之證，患者以氣滯、血瘀、痰阻、寒凝為實證表現(xiàn)，實則氣虛、陽虛、陰虛及氣陰兩虛或氣陽兩虛，血瘀是本病常見的病理特點。多數(shù)中醫(yī)學者認為,NSTE-ACS PCI術后無復流，心絡受阻、瘀血阻絡、瘀血內阻等為其病機特點，治則首選活血化瘀法[10]。止麻消痰活血湯為全國第二、三、四、五批中醫(yī)藥專家經驗繼承工作指導老師、河北省首屆名中醫(yī)邢月朋老先生治療動脈粥樣硬化肢體麻木的經驗方，具有益氣、化濁、活血通脈之功效，主要用于治療氣虛血瘀、痰瘀阻絡的心血管疾病患者。該方以血府逐瘀湯與二陳湯加減用藥自擬而成，方中桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀止痛;赤芍、川芎助君藥活血祛瘀;丹參、當歸養(yǎng)血益陰，清熱活血;配伍補氣之圣藥黃芪，氣行則血行，補氣以助血行;半夏辛溫性燥，善燥濕化痰，又和胃降逆;陳皮既可理氣行滯，又能燥濕化痰，與半夏配伍，二者等量合用，不僅相輔相成，增強燥濕化痰之力，體現(xiàn)了治痰先理氣、氣順則痰消的治則;佐以活血、破血之蟲類藥全蝎、烏梢蛇，雞血藤、桑枝活血通絡，合而用之，共奏活血化瘀、補氣行氣、理氣祛痰之效，為治氣虛血瘀、痰瘀阻絡之良方。

姜天童[11]發(fā)現(xiàn)，益氣活血中成藥聯(lián)合西藥治療冠心病PCI術后患者，可有效降低患者心臟再窄發(fā)生率，顯著降低心肌損傷水平及血脂水平。龐家棟等[12]發(fā)現(xiàn)NSTE-ACS患者PCI圍術期應用丹參酮ⅡA磺酸鈉治療后，可顯著提高臨床療效，改善患者不適癥狀，降低超敏C反應蛋白、超氧化物歧化酶、一氧化氮等炎癥因子水平，保護患者血管內皮功能。王圓圓[13]研究發(fā)現(xiàn)，益心通脈顆粒治療NSTE-ACS PCI術后氣陰兩虛、痰瘀互阻型患者臨床療效顯著，不良反應小，炎癥因子水平低，可抑制心室重構。活血化痰寧心飲可通過改善血脂水平及血清炎癥因子水平來治療NSTE-ACS PCI術后心絞痛，臨床療效好且更安全[14]。IKONOMIDIS I等[15]研究發(fā)現(xiàn)，未經治療的高血壓患者血管內皮糖萼受損，這種損傷與主動脈彈性特性異常和冠狀動脈微循環(huán)功能受損有關，并可導致左室縱向變形受損。

綜上所述，止麻消痰活血湯中的藥物具有降低心肌損傷水平、血脂水平、hs-CRP、超氧化物歧化酶等炎癥因子水平、血管內皮糖萼受損等的藥理作用，但止麻消痰活血湯治療NSTE-ACS PCI術后無復流的抗炎、降脂、保護血管內皮等具體作用機制還不完全明確，需進一步深入研究。