Precise-DAPT評分與冠狀動脈狹窄程度相關性研究

劉雨玲,徐清媛,徐日新

(1.揚州大學臨床醫學院,江蘇 揚州,225001;2.大連醫科大學第二臨床學院,遼寧 大連,116044;3.江蘇省蘇北人民醫院 心血管內科,江蘇 揚州,225001)

Precise-DAPT評分是一種新的出血風險評分,可預測支架植入患者接受雙聯抗血小板治療(DAPT)的出血風險，其準確性和有效性已被多項隊列研究[1-2]證實。Precise-DAPT評分是根據年齡、肌酐清除率、白細胞(WBC)計數、血紅蛋白(Hb)水平和既往自發出血史計算所得[3],而這些因素可能與冠狀動脈狹窄程度有一定相關性。本研究應用 Gensini評分和SYNTAX評分評估冠狀動脈狹窄嚴重程度，進而分析冠心病患者PRECISE-DAPT評分與冠狀動脈狹窄嚴重程度的相關性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過電子病歷系統回顧性收集2019年6月—2021年1月在江蘇省蘇北人民醫院心內科接受擇期或急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)且隨后被診斷為冠心病患者的醫療信息,PCI原因包括急性冠狀動脈綜合征(ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不穩定型心絞痛)和穩定型心絞痛。排除標準:① 有心房顫動，長期口服抗凝藥以及既往有抗心律失常藥物使用史者;② 嚴重肝功能不全或腎功能不全者;③ 合并感染、炎癥性疾病或惡性腫瘤、血液系統疾病患者;④ 近1個月有接受外科手術計劃者;⑤ 對阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛過敏或有其他禁忌證者;⑥ 甲狀腺功能障礙、心臟起搏器患者;⑦ 資料不完整者。本研究最終納入539例患者，男408例、女131例，平均年齡(63.64±11.37)歲。

1.2 研究方法

回顧性收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、服藥史、合并癥、PCI前實驗室指標[紅細胞(RBC)、血細胞比容(HCT)、WBC、血小板(PLT)、Hb、肌酐、尿素、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等]、左室射血分數(LVEF)、心率、是否急診PCI、是否心肌梗死發作期、高血壓、糖尿病、慢性心力衰竭、既往出血史、腦卒中史、陳舊性心肌梗死和既往PCI史。使用網絡計算器(http://www.precisedaptscore.com)計算每例患者的Precise-DAPT評分，并根據評分將患者分為高出血風險組(Precise-DAPT評分≥25分)和低出血風險組(Precise-DAPT評分<25分)。

冠狀動脈狹窄程度的評估采用Gensini評分及SYNTAX 評分系統，由2名以上心血管內科冠狀動脈介入專科醫師參照相應標準[4]根據冠狀動脈造影結果進行計算，同時記錄病變血管數量(顯著的冠狀動脈左主干病變相當于3支病變)。將SYNTAX評分按國際通用標準[5]分為低危評分(≤22分)、中危評分(23～32分)、高危評分(≥33分)。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 基線資料比較

高出血風險組的年齡、女性占比、心率和WBC、肌酐、尿素、HbA1c水平高于低出血風險組，有高血壓病史、既往自發出血史、慢性心力衰竭史者占比高于低出血風險組，男性占比、Hb、RBC、HCT、LVEF低于低出血風險組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組在急診PCI、心肌梗死發作期、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、既往腦卒中史、既往PCI史以及PLT、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 冠狀動脈狹窄程度評分及病變支數比較

高出血風險組的Gensini評分、SYNTAX評分均高于低出血風險組，且中危評分者、高危評分者和冠狀動脈3支病變者占比均高于低出血風險組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 Precise-DAPT評分影響因素的二元Logistic回歸分析

以Precise-DAPT評分為因變量(Precise-DAPT評分<25分=1,Precise-DAPT評分≥25分=0),以單變量分析中有顯著差異的指標以及臨床經驗顯示與因變量關系密切的指標(年齡、性別、慢性心力衰竭史、心率、HbA1c、高血壓病史、Gensini評分和SYNTAX 評分)為自變量，進行二元 Logistic回歸分析。結果顯示，年齡(OR=1.189,95%CI為1.131～1.249,P<0.001)、心率(OR=1.030,95%CI為1.006～1.055,P=0.015)、SYNTAX評分(OR=1.153,95%CI為1.089～1.220,P<0.001)均為Precise-DAPT評分的獨立影響因素。見表3。

表2 2組患者冠狀動脈狹窄程度評分及病變支數比較

表3 Precise-DAPT評分影響因素的二元Logistic回歸分析

2.4 Precise-DAPT評分與冠狀動脈狹窄程度評分的相關性分析

Pearson相關性分析顯示,Precise-DAPT評分與Gensini評分(r=0.363,P<0.001)、SYNTAX評分(r=0.501,P<0.001)均呈正相關。

3 討 論

PCI后患者接受DAPT可減少缺血事件的發生，但會增加出血風險，故DAPT的最佳持續時間是臨床關注的熱點問題。2017年歐洲心臟病學會在指南[6]首次建議將Precise-DAPT評分作為出血風險評分工具，并建議高評分(≥25分)患者DAPT持續3～6個月以降低出血風險，低評分(<25分)患者DAPT選擇標準療程或延長療程(12～24個月)。研究[7]發現,Precise-DAPT評分不僅對出血事件有預測價值，對患者的病死率、缺血事件也有一定的預測價值。本研究探討Precise-DAPT評分與冠狀動脈狹窄程度的相關性，旨在進一步證實Precise-DAPT評分的使用價值。

Precise-DAPT評分的5項因素都被報道過與冠狀動脈狹窄程度有關，但具體機制尚不清楚[8]。本研究發現，高出血風險組高血壓、慢性心力衰竭者占比高于低出血風險組，男性占比、HCT、LVEF低于低出血風險組，差異有統計學意義(P<0.05),提示冠心病的這些影響因素也與冠狀動脈狹窄程度相關。研究[9-10]發現，靜息心率、HbA1c與冠狀動脈病變的嚴重程度和復雜性呈正相關，本研究中高出血風險組的心率、HbA1c水平高于低出血風險組，差異有統計學意義(P<0.05),由此可假設Precise-DAPT評分與冠狀動脈狹窄程度呈正相關。

目前，關于Precise-DAPT評分與冠狀動脈狹窄程度相關性的研究甚少。LONG T等[11]發現,DAPT評分、Precise-DAPT評分與急性冠狀動脈綜合征患者冠狀動脈狹窄程度呈正相關。本研究使用SYNTAX 評分和Gensini評分作為冠狀動脈病變的量化工具，其中SYNTAX評分是根據冠狀動脈病變解剖特點進行危險分層的積分系統[12],Gensini評分是評估冠狀動脈病變程度的經典評分方法。冠狀動脈病變越嚴重,DAPT越關鍵，但出血風險是否隨之升高尚不明確。因此，進一步研究Precise-DAPT評分與冠狀動脈狹窄程度的相關性對于DAPT的時間管理具有指導意義，且有助于評估整體預后，識別高危患者。本研究中，高出血風險組的Gensini評分、SYNTAX評分均高于低出血風險組，且中危評分者、高危評分者和冠狀動脈3支病變者占比均高于低出血風險組，差異均有統計學意義(P<0.05),表明出血風險較高者冠狀動脈狹窄程度相對更復雜、更嚴重，且多支血管病變患者的出血風險更高，應用DAPT時矛盾更突出，臨床醫生制訂DAPT策略前需充分權衡，使患者獲益最大化。

Precise-DAPT評分、Gensini評分及SYNTAX評分在PCI術中均容易計算獲得，具有一定的臨床使用價值。本研究發現，年齡、心率、SYNTAX 評分均為Precise-DAPT評分的獨立影響因素，且Precise-DAPT評分與Gensini評分、SYNTAX評分均呈正相關，與LONG T等[11]和BI S等[13]研究結論相符。由此可推斷，冠狀動脈狹窄程度越重，患者出血風險越高，進行DAPT存在矛盾，而這一直是臨床中的難題。日本的STOPDAPT-2研究[14]發現，相較于DAPT 12個月，PCI術后患者DAPT 1個月后改用氯吡格雷單藥治療可顯著減少出血事件而不增加缺血事件，且對于高出血風險患者可能尤為有益。一項薈萃分析[15]指出，無論臨床表現如何,DAPT長期治療都會增加出血風險，高危患者可考慮縮短DAPT療程。隨著新型P2Y12抑制劑的出現，降階式的治療策略成為新熱點，研究[16]發現PCI術后1個月病情穩定患者從替格瑞洛降級到氯吡格雷可顯著降低出血風險，而安全性無顯著差異，故對于急性期后穩定的患者而言，降級的DAPT策略是一種安全有效的選擇。一項納入40 621例患者的薈萃分析[17]指出，短期DAPT治療后轉為P2Y12受體拮抗劑單藥治療可降低所有類型患者的出血風險，且對缺血風險和病死率無明顯不良影響，高危患者也可考慮長期應用P2Y12受體抑制劑單藥治療。冠心病患者抗血小板治療方案的制訂及調整應考慮多種因素，宜實施個體化治療，從而在保證有效減少缺血事件發生的同時盡量降低出血風險[18]。本研究認為，臨床醫生可應用Precise-DAPT評分、Gensini評分和SYNTAX評分聯合評估，結合患者個體表現，平衡出血、缺血風險，制訂DAPT治療方案，并密切隨訪和及時調整。

綜上所述，出血風險越高的冠心病患者，其冠狀動脈病變越嚴重與復雜，在DAPT持續時間方面的矛盾也越突出。確定重癥患者的DAPT最佳持續時間具有挑戰性，值得注意的是，所有風險評分只是輔助工具，并不能代替臨床判斷，患者的臨床治療策略應該是個性化的，且患者需接受密切隨訪。本研究為回顧性單中心研究，且樣本量不大，具有一定局限性，未來還需開展更多的多中心大樣本研究進行深入探討。