體外輔助器械在暴發性心肌炎患者治療中的應用價值

陳 曦,任 超,王海燕,董愛巧

(中國人民解放軍空軍軍醫大學第二附屬醫院,1.藥學部,2.心內科,陜西 西安,710038)

暴發性心肌炎(FM)是一種發作迅速且伴有血流動力學受損的心臟炎癥，其臨床表現多為類似感冒癥狀，如發燒、流涕等，少數患者會出現急性冠狀動脈綜合征(ACS)的癥狀，表現為嚴重的心臟收縮功能下降，從而導致嚴重的惡性心律失常、心源性休克。本研究回顧性分析FM患者的臨床資料，總結FM患者的臨床治療方法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年12月在中國人民解放軍空軍軍醫大學第二附屬醫院(唐都醫院)住院治療的FM患者7例為研究對象。納入標準[1]:患者為急性發作且伴有嚴重的血流動力學障礙，實驗室檢查提示心肌受損，出現心源性休克、惡性心律失常等臨床癥狀，符合FM的診斷標準。排除出現惡性腫瘤晚期或不可逆的腦功能損害患者。本研究獲得醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

采用美國美敦力(Medtronic)公司生產的離心泵、動靜脈涂層導管等，使用靜脈-動脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)模式，采用Seldinger技術于股靜脈、股動脈置入導管，轉流方向為股靜脈-離心泵-體外膜肺-股動脈。采用TELEFLEX公司生產的主動脈內球囊反搏泵(IABP),若ECMO輔助期間有連續性腎臟替代治療(CRRT),均采用與ECMO管路并聯方式連接。

1.3 觀察指標

本組的7例患者均在本院進行肌酸、乳酸、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白Ⅰ、左心室射血分數、腦尿鈉肽(BNP)的檢測，觀察治療后的各項指標變化情況。ECMO治療啟動后，收集上機前后的靜脈血進行心肌酶譜檢測，測定CK-MB的含量。根據患者的呼吸和血氧飽和度調整ECMO的參數，使VA-ECMO的動脈血氧飽和度>90%。肌鈣蛋白I和BNP、肌酐測定均為檢驗科常規檢測。FM患者入院前后的心臟彩超均由專業超聲醫師負責并評估結果。

1.4 統計學分析

應用SPSS 20.0對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，治療前后比較采用配對t檢驗;不符合正態分布的計量資料以中位數(四分位數)表示，采用秩和檢驗進行比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 7例患者的基線資料

7例患者中男3例，女4例，年齡11～43歲，平均(25.43±9.78)歲。7例患者中有5例出現心律失常,4例出現心源性休克、血壓驟降，見表1。

2.2 機械輔助治療前后相關指標變化情況

本組的7例患者在接受藥物治療和機械輔助治療后,BNP、CK-MB、肌鈣蛋白Ⅰ、乳酸均較治療前降低,LVEF值升高，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 7例患者機械輔助治療前后的相關指標變化情況

2.3 機械輔助治療方案及轉歸情況

治療過程中有6例患者使用了機械輔助治療，其中4例使用了ECMO,并且1例在ECMO輔助期間行CRRT,1例在使用臨時起搏器期間行CRRT。1例因治療費用等原因未選擇使用機械輔助治療，并且最終放棄治療。1例患者在使用ECMO治療后血肌酐急性升高，在使用CRRT輔助治療后逐漸降低。1例患者死亡。見表3。

表3 7例患者機械輔助治療和轉歸情況

3 討 論

FM的初始癥狀與感冒十分相似，其病因以病毒感染常見，前期缺乏特異性癥狀，很容易被忽視，而一旦病毒侵蝕心肌，則會出現胸悶、心律失常等表現，重者并發心源性休克或心功能衰竭、惡性心律失常等，甚至猝死[2]。本組中5例患者有發熱、胸悶、呼吸困難、嘔吐等癥狀,3例有咳嗽癥狀，這提示若出現感冒后伴有全身極度乏力、頭暈、胸悶、氣短、心慌等癥狀，應引起重視并立即到醫院就診，以免耽誤最佳治療時機。本組中有3例入院時病情較重，癥狀明顯，結合檢查很快被診斷為FM。有2例患者以胸悶、胸痛為主訴，入院初次診斷為ACS,行冠狀動脈造影術，結果大致正常，綜合考慮患者發病誘因、癥狀，遂被診斷為FM。其余2例以肺部感染、反復發熱為主要癥狀，但都給予對癥治療后效果不佳，并且都出現了胸悶、氣短、不能平臥的癥狀，最后結合生化指標檢測結果被診斷為FM。這都說明了FM發病隱匿、進展快，明確診斷常在發生心力衰竭或心源性休克階段，但目前確診手段不多，早期容易被誤診。

FM患者病情進展中可采取生命支持治療措施降低病死率[3]。目前臨床常用的生命支持治療裝置包括IABP、ECMO、心室輔助裝置(VAD)和Impella,其中VAD和Impella尚未在臨床常規開展。本組7例患者分別使用不同的機械輔助治療，從治療的終點來看，使用ECMO聯合CRRT治療的患者并發癥多、預后差。目前體外膜肺氧合已經應用于重癥FM的治療。通過體外膜肺氧合技術，可使FM患者的心肺得到有效的休息，為心功能的恢復爭取時間。ECMO可顯著降低死亡率，適用于血流動力學不穩定的FM患者，如心臟驟停患者。然而，提高FM治療的成功率不僅與治療技術有關，還與輔助治療儀器的使用時機相關。本組中3例患者在入院10 min后出現心跳驟停或血壓無法監測，緊急行ECMO;1例在入院3 d轉入呼吸科后無法監測血壓，行ECMO。及時、正確、有效的ECMO治療對患者心肺功能的后期持續恢復具有重要的作用。雖然ECMO能有效支持循環，但治療期間可能因感染、凝血功能紊亂等導致嚴重的并發癥，其中出血是常見的并發癥之一[4]。本組使用ECMO的4例患者中，有2例發生出血，分別是消化道出血和置管的穿刺部位出血;1例出現了凝血障礙。

IABP是最常用的機械循環輔助裝置(MCS),也是心內科常用的一線MCS設備，僅應用IABP就能使75%的FM患者受益。但在嚴重右心功能不全或出現快速心律失常的患者中，單純應用IABP是難以有效輔助循環的，這時需要配合應用ECMO治療。CRRT在危重癥疾病的治療中應用廣泛。CRRT在FM患者中的早期應用可以持續過濾毒素和細胞因子，從而減少血液中的炎癥介質，減輕炎癥級聯瀑布效應。另外,CRRT通過超濾減輕了心臟負荷，對于心功能受損、心臟負荷較大的FM患者有較大的幫助。本組中有2例行CRRT,1例因延遲治療導致肺水腫和胸腔積液，病情惡化，在行CRRT治療后明顯好轉;另1例入院后出現腎功能下降后及時行CRRT治療，病情較為平穩。人工心臟起搏器是用特定的脈沖電流刺激心臟，使心肌除極，引起心臟收縮，維持泵血功能。本組中有1例行ECMO植入術30 min后出現心跳驟停，遂行臨時起搏器植入術，這符合“竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征發作”的適應證。1例入院心電圖提示Ⅲ度房室傳導阻滯，符合行臨時起搏器植入術的指征，并且在行冠狀動脈造影術時臨時起搏器可以發揮保護性起搏作用。

目前臨床上評價FM患者的預后暫無明確的指標，但大多數患者預后是取決于心功能的恢復和并發癥情況。急性期后大部分FM患者的心功能可以恢復[5-7],本研究中6例患者治療后LVEF值均升高，心功能恢復較為明顯。長期隨訪研究[8-10]發現，急性危險期應用ECMO支持的FM患者的預后良好，但同時也發現應用ECMO時間過長會出現繼發感染和出血等并發癥。研究[11-13]發現，腎衰竭患者在使用腎臟透析后會增加VA-ECMO治療的死亡率，其存活率僅為45%,而不需要腎臟透析使用VA-ECMO的FM患者存活率為77%。本組有4例患者應用ECMO且支持時間均小于1周，其中1例入院時低血壓，治療中使用ECMO和CRRT,先后出現胃腸道出血、胸腔積液、腎衰竭、感染等并發癥。