食管癌術后早期腸內營養耐受與吻合口瘺的相關性探究

李莉莉,顧江魁,李 佳,王菊霞

(安徽醫科大學附屬阜陽醫院,1.心胸外科,2.神經外科,3.護理部,安徽 阜陽,236000)

外科手術是治療食管癌的重要手段[1-2],但術后并發癥發生率高。研究[3]顯示，吻合口瘺發病率、死亡率較高，發生吻合口瘺的患者30 d和長期存活率較低。食管癌術后早期有效的腸內營養支持有助于縮短吻合口愈合進程，提高機體免疫力，減少術后并發癥的發生，改善患者預后[4-6]。在腸內營養過程中，若出現喂養不耐受和喂養中斷現象，可增加術后營養不良的風險，影響患者預后。目前，食管癌術后并發吻合口瘺與喂養不耐受之間相關性研究較少。本研究回顧性分析胃代食管術后食管癌患者腸內營養耐受度程度與發生吻合口瘺的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽醫科大學附屬阜陽醫院2017年7月—2021年5月收治的149例行胃代食管手術患者為研究對象，根據術后是否發生食管吻合口瘺分為有吻合口瘺組(n=19)和無吻合口瘺組(n=130)。其中男99例，女50例，年齡47～85歲，平均(63.56±8.94)歲；既往有高血壓病史12例，腦梗死個人史6例，前列腺增生19例。其中，胸內吻合61例，頸部吻合88例，均行胃代食管方式，吻合方式均采用器械吻合，吻合口均采用減張縫合，管狀胃上提路徑均采用食管床路徑，術中均放置十二指腸營養管，術后均常規給予胃腸減壓、抗感染、護胃、止痛、化痰等對癥治療，術后24 h內均開通腸內營養，期間只使用1種腸內營養制劑(紐迪希亞制藥有限公司生產的腸內營養混懸液能全力)。術后發生吻合口瘺19例，其中男16例，女3例，頸部吻合口瘺12例，胸內吻合口瘺7例，伴有腹脹(腹內壓≥12 mmHg)患者發生吻合口瘺9例，伴有胃食管反流患者發生吻合口瘺14例，伴有腹瀉患者發生吻合口瘺3例，伴有腹痛和惡心嘔吐患者發生吻合口瘺各1例，經保守治療痊愈10例，經內鏡下生物蛋白膠封堵治療痊愈4例，自動出院5例，平均住院天數61 d。

納入標準:行食管癌根治術，術后經十二指腸營養管行腸內營養患者;排除標準:既往有糖尿病病史患者;術前白蛋白水平≤35 g/L者;術前伴有胃腸功能紊亂(腹痛、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐)的患者;術后早期合并肺部感染等并發癥，存在機體高消耗代謝者；患者術后48 h任一時間段內血管活性藥物評分(VIS)VISmax48≥18者[7]。

1.2 觀察指標

美國腸內與腸外營養學會[8]在2016年明確喂養不耐受(FI)的定義為在腸內喂養過程中出現:① 胃腸道不良反應，包括嘔吐或反流、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失、便秘、24 h胃殘留量(GRV)≥500 mL,以及其他任何臨床原因引起的腸內營養不耐受;② 經過72 h腸內喂養，仍不能實現83.68 kJ或20 kcal/(kg·d)的能量供給目標;③ 因任何臨床原因需停止腸內營養。符合其中以上3項中的1項或多項，則診斷為FI。

腹內壓(IAP)監測方法與診斷標準:采用測量膀胱內壓間接反映腹內壓的測定方法，確定腹內壓監測方法。具體步驟為:患者排空膀胱后取平臥位，夾閉尿管，消毒尿管前端，取9號頭皮針連接輸液器自制成長度為50 cm的測壓管，測壓管預排氣后將25 mL的0.9%氯化鈉注射液(溫度為37～40 ℃)注入尿管內，以髂棘與腋中線的交點作零點，在患者呼氣末記錄腹內壓值。考慮膀胱的充盈性，連續進行2次測量操作，中間間隔1 min,取2次測量的平均值。腹內壓≥12 mmHg提示腹內高壓[9-10]。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 一般資料比較

手術前,2組患者在年齡、性別、合并癥、手術時間方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 喂養耐受與吻合口瘺的相關性

術后，喂養耐受患者吻合口瘺發生率為2.08%(2/96),喂養不耐受患者吻合口瘺發生率為32.08%(17/53)。胃腸道不耐受患者的吻合口瘺發生率高于耐受患者，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 臨床癥狀與吻合口瘺的相關性

吻合口瘺組患者腹脹、反流發生率高于無吻合口瘺組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者基本資料比較

表2 臨床癥狀與吻合口瘺的發生情況[n(%)]

2.4 2組患者住院時間和住院費用比較

無吻合口瘺組(n=19)住院天數為24.00(20.00,30.00)d,住院費用為62 684.60(54 853.00,70 738.31)元人民幣，有吻合口瘺組住院天數為43.00(37.00,61.00)d,住院費用為88 282.09(74 307.50,102 658.17)元人民幣。有吻合口瘺組患者的住院時間長于無吻合口瘺組，住院費用高于無吻合口瘺組，差異有統計學意義(P<0.001)。

3 討 論

早期腸內營養能有效地提高食管癌術后營養狀況，縮短首次肛門排氣時間，降低術后并發癥的發生率，具有安全、經濟、高效等優點[11-14]。研究[15]發現，食管癌患者行胃代食管術后，胃腸道癥狀發生率高達83.51%。一方面食管外層缺乏漿膜層，血供貧乏，食管黏膜下層有較豐富的脂肪，使具有修復作用的鱗狀上皮黏膜容易移動，切斷后易回縮;另一方面大手術后機體代謝呈高分解狀態，蛋白質分解增強而合成速度相對降低，負氮平衡導致免疫和組織器官功能均可能出現不同程度的障礙，如營養不良性腸道水腫，降低腸道對營養的吸收能力，影響疾病預后和轉歸;加之食管術后患者胃腸道黏膜屏障功能下降，伴隨而來的是腸道運動和吸收功能下降，導致腸道不耐受發生率增高[16]。喂養不耐受的主要原因是喂養不達標，喂養不達標導致機體營養不良，組織愈合能力差，吻合口瘺發生的風險增高。本研究發現，喂養不耐受患者中吻合口瘺發生率顯著高于耐受患者，這與孟輝等[17]、郭亞男等[18]研究結論一致。

食管癌患者受禁食、手術、情緒等因素影響，易出現胃腸功能減弱表現;腸道功能減弱時，給予腸內喂養可能會造成腹脹甚至腹腔內高壓的發生，腹腔內高壓導致腸系膜動脈灌注減少和靜脈回流受阻，腸道水腫導致胃腸功能減退，而腸道排空的延遲又會進一步加劇腸道水腫，使腹內壓增高，形成惡性循環[19]。胃腸道是腹內壓升高時最敏感的器官之一，當腹內壓增加時，其腸道不耐受發生率增高。研究[20]發現，腹內壓變異率與胃癌術后患者空腸營養耐受性相關，認為可能與腹內壓增高，患者膈肌上抬，導致腸內營養液長期滯留在胃腸道，胃液或腸液持續腐蝕吻合口有關。腸道細菌借此進入吻合口處，輕者導致吻合口延遲愈合，重者則不能愈合甚至發生吻合口瘺。本研究發現腹脹(腹內壓≥12 mmHg)患者喂養不耐受發生率和吻合口瘺的發生率較高。目前尚無循證醫學證據表明術后腹脹與吻合口瘺之間存在直接聯系，本研究發現，腹脹患者中有8例同時伴有不同程度的胃食管反流，不排除與術后腹脹內壓增加有關，以及不合理中斷喂養、導致喂養不達標有關。

正常的食管蠕動能力是食管抗反流屏障的一部分，術后具有抗反流作用的食管下括約肌被破壞，加之胃上提入胸腔及吸氣時胸腔的負壓作用，可使胃內的胃酸、消化酶甚至膽汁及腸液反流入食管，這一現象在仰臥位時變得特別明顯，反流使得吻合口長期處于酸性環境下，直接影響吻合口愈合或引起反流性炎癥。張韓等[21]研究發現，有效呼吸訓練不僅可以降低食管癌患者術后胃食管反流的發生率，還能有效減輕并發癥。

加強術后腸內營養耐受性評估是順利實施營養治療的關鍵。及時、準確地評估腸道耐受性，對預防及減少食管癌患者腸道不耐受和預防吻合口瘺發生有重要的臨床意義。食管癌患者胃腸道不適癥狀可由手術因素、藥物的不良反應、置管舒適度、吻合口血供和吻合口張力等多種因素誘發，不易區分是由何種原因引起。本研究所有患者術中吻合口均采用減張縫合，考慮術后病情導致的吻合口缺血、缺氧問題，本研究將早期肺部感染和VISmax48≥18的患者設為排除標準。14例反流患者中65歲以上患者8例，同時伴有腹脹8例，同時伴有惡心嘔吐1例，研究缺乏因素間的相關性分析。本研究僅為單中心回顧性研究，樣本量少，存在偏移可能，胃代食管術后早期腸內營養耐受性與吻合口瘺的相關性仍需進一步進行大樣本、多中心研究。