不同脂肪純化方法對乳腺手術后瘢痕疼痛的影響

張 旭,隆建萍,馬秀芬,張清霞,毛紅巖,獨曉燕,楊 濤

(甘肅省婦幼保健院 乳腺一科,甘肅 蘭州,730050)

自體脂肪移植術(AFG)目前已用于隆胸手術及乳腺腫瘤術后局部凹陷的矯正。AFG可應用于瘢痕的治療，相比于激光治療、放療、同位素治療、博來霉素局部注射,AFG療效可靠、微創，且可同時糾正瘢痕局部的凹陷缺損，但目前AFG在瘢痕相關疼痛的治療中尚未廣泛應用。本研究探討AFG技術在瘢痕相關疼痛的治療效果，并通過不同的脂肪獲取及脂肪純化方法，進一步探索更有效的AFG治療經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月—2020年8月甘肅省婦幼保健院就診的乳腺手術后局部凹陷且伴有瘢痕疼痛不適的115例女性患者為研究對象。入組標準:① 年齡18～<70歲，非妊娠期、非哺乳期女性;② 乳腺手術后局部凹陷或乳房體積減小，且伴有術區疼痛不適的患者(VAS疼痛評分≥3分);③ 患者對本研究知情同意;④ 瘢痕時間(乳腺手術時間至入組時間)超過12個月者;⑤ 若給予抗腫瘤治療，要求化療及靶向治療和放療結束后12個月以上者;⑥ 患者乳腺手術后未經任何抗瘢痕治療。排除標準:① 腹部皮膚皺襞厚度<12 mm的消瘦患者;② 凝血功能障礙或長期口服抗凝藥物者;③ 精神疾病患者;④ 入組后半年內有妊娠可能的患者;⑤ 有其他部位腫瘤的患者;⑥ 拒絕隨訪的患者。

1.2 研究方法

將入組的115例患者按照隨機分組方法分為治療組(58例)和對照組(57例)。將治療組患者隨機分為A組、B組、C組、D組，A組(n=16)采用干抽法和離心法;B組(n=13)采用干抽法和靜置法;C組(n=14)采用濕抽法和離心法;D組(n=15)采用濕抽法和靜置法。對照組57例患者無特殊治療。

治療組患者排除手術禁忌證后行自體脂肪移植術，具體步驟:① 選擇供區。本研究選擇的抽脂部位均為腹部，常規局部消毒、鋪巾準備即可;② 溶脂。對濕抽的患者進行溶脂，腫脹液(鹽酸腎上腺素0.3 mg + 2% 利多卡因10 mL+碳酸氫鈉10 mL+500 mL 生理鹽水)局部皮下注射即可;對選擇干抽法的患者，常規利多卡因稀釋后局部麻醉即可(2% 利多卡因15 mL+30 mL生理鹽水)，無需溶脂步驟。③ 負壓抽吸脂肪。本研究選用手持抽脂針器,20 mL 注射器手法吸脂。④ 脂肪細胞純化。離心法:將抽取的脂肪顆粒進行適當的靜置后去除下層的雜質，將含有脂肪顆粒的注射器放入離心機中的無菌離心套管中，以1 000轉/min速度離心3 min，從離心套管中取出。此時，可見上層為脂滴、下層為脂肪細胞、腫脹液及血液，收集中層較完整的脂肪顆粒。靜置法:將抽取的脂肪顆粒分別裝入10 mL注射器內靜置一定時間，待注射器中的內容物分為3 層后將注射器中最下層的內容物推出，將剩余的內容物用生理鹽水沖洗，去除雜質。⑤ 自體脂肪移植。局部麻醉下取切口，移植針管自切口進入，按照多層次、多隧道的方式均勻注射純化后的脂肪顆粒，常用層次為皮下脂肪層和乳腺后間隙，脂肪移植量視局部凹陷及缺損程度而定，單次注射量為20～50 mL。術畢適當局部按摩，彈力背心固定乳房，彈力腹帶加壓包扎。治療組所有患者要求術后彈力背心加壓包扎1個月，雙上肢限制大幅度活動1周。供區術后穿彈力腹帶1～3個月。術后1周、1個月復查，發生不良事件的患者必要時給予對癥處理，組織缺損較大，脂肪移植注射量預計大于50 mL的患者，分2次完成，術后2周后補充注射1次。

1.3 評價方法

治療組患者在術后6個月再次評估疼痛情況，應用視覺模擬評分法 (VAS)進行疼痛改善程度評估，調查術后滿意度，統計需要再次脂肪移植患者的占比。術后隨訪觀察不良反應發生情況，總結并改進治療經驗。

VAS評分具體做法為在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0,表示無痛;另一端為10,表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛，患者根據自我感覺在橫線上劃記號，描述自己的疼痛程度。隨訪時患者根據對此手術操作的體驗、疼痛緩解預期、不良反應耐受等情況，完善滿意表調查表。滿意度調查表分為非常滿意(3分)、比較滿意(2分)、不滿意(1分)。如患者評價為不滿意，需要選擇具體不滿意的原因(可多選)，包括疼痛緩解不明顯、術后并發癥發生、局部美容修復效果不明顯、其他情況。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 26.0進行統計學分析，采用平均值±標準差描述各組治療前后評分情況，對于正態分布資料采用配對t檢驗比較組內治療前后評分，對于非正態分布資料，采用Wilcoxon秩和檢驗比較組內治療前后評分。非正態分布的資料組間評分比較采用Kruskal-Wallis非參數檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者基線資料比較

115例患者術后按期隨訪，均完成6個月的隨訪。患者年齡28～51歲，瘢痕時間18～40個月，瘢痕長度3～6 cm,瘢痕部位包括乳房各個象限及中央區。既往病史:73例有乳腺良性腫瘤切除術史，29例有乳腺炎性疾病手術史,13例為乳腺惡性腫瘤保乳術史。患者一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05),均具有可比性，見表1。

2.2 手術前后疼痛評分比較

治療后,A、B、C、D組VAS評分均較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.001)。對照組治療前后評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療前,A、B、C、D組VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05);治療后,A、B、C、D組VAS評分與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.001);治療組各組治療后VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.001),但治療組各組間VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表1 患者基線資料比較

表2 各組治療前后VAS評分比較 分

2.3 術后滿意度比較

治療組中,A組術后滿意度調查表總評分為(2.13±0.72)分,B組為(2.23±0.73)分,C組為(2.21±0.80)分,D組為(2.07±0.70)分。對照組術后滿意度調查表總評分為(1.09±0.29)分。治療組各組滿意度評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001),而A組、B組、C組、D組之間滿意度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 術后不良事件比較

術后1周隨訪，記錄不良事件。A組皮下出血3例,B組4例,C組、D組各2例，臨床表現均為腹部供區的皮下淤血，患者無特殊不適癥狀，未予特殊處理。A組、B組、D組各出現1例脂肪液化,C組未出現。臨床表現均為術區少許積液，患者無特殊不適，復查時給予局部抽液,A組、B組患者抽出淡黃色滲液2～4 mL,D組患者抽出淡黃色滲液約10 mL,局部填充欠佳，于術后5個月補充再次脂肪移植，二次填充后未出現明顯脂肪液化。術后1個月復查，所有患者均無明顯不良事件發生。

3 討 論

乳腺癌發病率已位居婦女惡性腫瘤之首，乳腺外科治療后生活質量的提高是值得關注的問題。乳腺外科手術及各類抗腫瘤治療后，患者會出現慢性疼痛。腫瘤患者由于疾病因素及抗腫瘤治療的不良反應，心理狀態往往更焦慮，臨床上患者合并疼痛癥狀時才選擇就診，因此在具體臨床操作中，需要謹慎實施AFG操作流程。脂肪獲取過程中，腫脹液的使用可以減少疼痛和瘀斑，但部分學者[1]認為，腫脹液本身可能影響細胞活性，影響脂肪顆粒的成活。本研究中，患者供區皮下出血并未影響整體療效及滿意度。脂肪提純過程中，離心法能夠濃縮脂肪[2],減少血細胞及其他雜質，提高活性成分的含量，仍有學者指出離心操作可能會破壞細胞結構[3],降低脂肪成活率，因此脂肪提純的最優方法仍有爭議[4]。本研究并未觀察到離心法與靜止法對療效的影響，都是可選擇的技術方法。

術后瘢痕相關疼痛的發生、發展原因涉及復雜的病理生理機制。乳腺手術對皮膚、皮下組織及腺體均有破壞，增生的瘢痕組織可以附著在創腔周圍的組織結構上，瘢痕組織疼痛的原因可能是瘢痕組織壓迫神經[5],也可能與瘢痕中神經纖維化[6]或是P物質、降鈣素基因相關肽免疫反應陽性神經纖維的增加有關[7],但具體病理生理機制尚不完全明確。

1995年COLEMAN S R[8]首次使用AFG方法來治療瘢痕，獲得良好療效。已有國外學者[9]將AFG應用于乳房切除術后疼痛綜合征的治療中，且在面部及全身組織缺陷中使用,AFG可完成體積校正，同時減輕治療區域疼痛[10]。另有研究[11]發現，部分活性因子可能有助于提高移植細胞的活性，比如血管內皮生長因子、轉化生長因子、促紅細胞生成素、血小板源性生長因子等，但是否能進一步改善疼痛仍不明確。有學者研究過其他間充質基質細胞(MSCs)是否對治療疼痛性瘢痕有益,ABO-ELKHEIR W等[12]研究證實，臍帶間充質干細胞(UC-MSC)和骨髓間充質干細胞均可有效改善燒傷，但中國有研究團隊使用UC-MSC治療瘢痕[13]未獲得顯著效果。相比其他間充質細胞，自體脂肪更容易提取和純化，更易于臨床應用推廣。

關于AFG技術改善瘢痕相關疼痛的機理，目前尚無明確定論。移植物中脂肪干細胞可能是減輕瘢痕相關疼痛的重要原因，包括脂肪干細胞的微環境變化和物質分泌[14]、脂肪干細胞的抗炎作用[15]、脂肪干細胞對肥大細胞的抑制作用[16]，脂肪干細胞還可能促進肌成纖維細胞凋亡[17],減輕纖維化等等，都是目前脂肪干細胞的研究熱點。研究認為，脂肪組織中的間充質干細胞可能參與了組織重建和分化，也可能是AFG誘導了再生免疫反應，增加血管形成以及瘢痕組織細胞外基質的增殖和重塑，最終改善了皮膚瘢痕的臨床結局。另外，粘連也會導致牽拉性疼痛，局部脂肪移植可能增加了瘢痕部位的活動，減輕牽扯痛[7]。

綜上所述,AFG技術在乳腺手術后瘢痕疼痛中的治療療效顯著，臨床上可單獨應用或個性化聯合其他抗瘢痕治療。在脂肪獲取過程中，是否注射腫脹液，選擇離心法或靜止法均不影響治療效果。