早期康復(fù)治療在脊柱骨折伴脊髓損傷患者中的實(shí)施效果及對(duì)FIM 評(píng)分的影響

龐洪波，李 強(qiáng)

（1.天津同安醫(yī)院/天津市殘疾人康復(fù)服務(wù)指導(dǎo)中心肢體康復(fù)科，天津 300000；2.天津市寧河區(qū)醫(yī)院骨科，天津 300000）

脊髓損傷（spinal cord injury）是脊柱骨折嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅可降低脊柱骨折的治療效果，還可加大殘疾發(fā)生率，引發(fā)運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響患者日常生活[1]。在脊柱骨折早期實(shí)施康復(fù)治療，可減輕脊髓損傷程度，縮短患者康復(fù)周期，改善預(yù)后[2]。以往針對(duì)脊柱骨折伴脊髓損傷患者的康復(fù)治療以復(fù)位骨折端，解除神經(jīng)根壓迫為主，忽視了對(duì)脊柱功能的管理，且治療時(shí)為充分保障手術(shù)效果，常規(guī)康復(fù)治療多在患者病情穩(wěn)定后實(shí)施，錯(cuò)過了最佳的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間[3，4]。有研究顯示[5]，在脊柱骨折伴脊髓損傷早期給予康復(fù)治療指導(dǎo)可顯著減輕脊柱損傷，促進(jìn)康復(fù)，但相關(guān)報(bào)道較少。本研究探討脊柱骨折伴脊髓損傷患者應(yīng)用早期康復(fù)治療的實(shí)施效果及對(duì)FIM 評(píng)分的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年3 月-2021 年2 月天津同安醫(yī)院肢體康復(fù)科收治的68 例脊柱骨折伴脊髓損傷患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為早期組和常規(guī)組，每組34 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線及臨床體征檢查，符合脊柱骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②ASIA 分級(jí)為Ⅰ～Ⅳ級(jí)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性脊柱發(fā)育異常者；②合并入院前1 個(gè)月脊柱手術(shù)史者；③合并認(rèn)知障礙者；④合并肝腎等器質(zhì)性障礙者。常規(guī)組男11 例，女23 例；年齡20～59 歲，平均年齡（31.52±3.11）歲；骨折原因：交通事故9 例，高處墜落12 例，重物撞擊7 例，其他6例；L3段11 例，L3～4段13 例，L4～5段10 例；體重20～55 kg，平均體重（31.52±3.33）kg；美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)1 例，Ⅱ級(jí)3 例，Ⅲ級(jí)13 例，Ⅳ級(jí)17 例。早期組男18 例，女16 例；年齡19～58 歲，平均年齡（30.39±3.24）歲；骨折原因：交通事故14 例，高處墜落10 例，重物撞擊8 例，其他2 例；L3段9 例，L3～4段12 例，L4～5段13 例；體重18～52 kg，平均體重（29.85±3.11）kg；ASIA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)2 例，Ⅱ級(jí)2 例，Ⅲ級(jí)15 例，Ⅳ級(jí)15 例。兩組年齡、ASIA 分級(jí)、致傷原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者及家屬知情同意并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 入院后24h 行骨折復(fù)位、石膏外固定術(shù)，并給予止血、抗凝、吸氧、消炎等基礎(chǔ)治療。治療后2～3 周，指導(dǎo)其開展康復(fù)訓(xùn)練，療程6 個(gè)月。

1.2.2 早期組 患者入院8 h 內(nèi)，經(jīng)靜脈注射20 mg 地塞米松（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51020723，規(guī)格：2 mg）消炎、預(yù)防感染。連用3 d 后實(shí)施骨折內(nèi)固定術(shù)治療。術(shù)后24h 開展康復(fù)治療，具體如下：①體位管理：術(shù)后24h 內(nèi)以絕對(duì)臥床為主。睡硬板床，去除枕頭，使頭部、腿部、脊椎位于一條直線上。每隔1 h 協(xié)助體位更換1 次。更換時(shí)，以4 手操作為佳，1 人站于頭部與腰部之間，1 人站于腿部。2人4 手共同發(fā)力，滾動(dòng)式協(xié)助患者翻身，使其保持直線式側(cè)臥體位，患側(cè)向上；②四肢管理：患處局部冰袋冷敷，控制術(shù)區(qū)溫度。指導(dǎo)患者平躺于病床上，全身放松，雙手自然放于兩側(cè)，盡力抬高腿部，以30°～45°為佳。10～15 次/組，2～3 組/d。指導(dǎo)患者屈伸下肢，伸展下肢時(shí)腳背盡力內(nèi)彎，20～30 次/組，2～3 組/d。指導(dǎo)患者背伸、背屈踝關(guān)節(jié)，維持10～15 s，20 次為1組，3～4 次/組；③腰椎功能訓(xùn)練：術(shù)后2～3 d，牽引帶牽引患者腰椎，指導(dǎo)患者借助頭部、雙肘、雙足作支撐，挺胸，盡力抬高，使背部、臀部、雙下肢離開床面，維持10 s 后緩慢放下，3～4 次/組，2 組/d。訓(xùn)練時(shí)，護(hù)士在旁陪同，糾正患者錯(cuò)誤動(dòng)作，并做好防護(hù)，避免跌倒。術(shù)后2～3 周，指導(dǎo)患者俯臥于病床上，雙手置于兩側(cè)，抬頭、挺胸，頭后仰，兩上臂盡力后伸，同時(shí)，伸直下肢，并向上抬，將頭部、胸部及下肢抬離床面，僅留腹部著床。維持30 s 后緩慢放下，后期可逐漸延長(zhǎng)維持時(shí)間，3 次/d。訓(xùn)練量逐次遞增；④關(guān)節(jié)訓(xùn)練：術(shù)后7天，患者取仰臥體位，在護(hù)士或家屬幫助下被動(dòng)開展腰椎關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展訓(xùn)練，重復(fù)8～10 次，2～3 組/d。術(shù)后2～3 周在上述基礎(chǔ)上增加腰椎關(guān)節(jié)旋內(nèi)、旋外訓(xùn)練，重復(fù)8～10 次，2～3 組/d。訓(xùn)練期間，每個(gè)動(dòng)作均盡力活動(dòng)，以擴(kuò)大活動(dòng)范圍。術(shù)后4 周，患者取站立體位，分別開展腰部前屈90°、后伸50°～60°，側(cè)屈90°及左右旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，重復(fù)8～10 次，2～3 組/d。患者取側(cè)臥位，一側(cè)下肢伸直，一側(cè)下肢屈曲，使髖部及骨盆延相反方向旋轉(zhuǎn)，停留2～3 s 后，全身放松，重復(fù)8～10 次，2～3 組/d；⑤仿生生物電刺激：術(shù)后24 h，使用佳福神經(jīng)肌肉電刺激治療儀JEST-2 型（貴州佳福生物技術(shù)有限公司）實(shí)施治療，頻率：50～80 Hz，電流：0～40 A，脈寬：220～250 μs。皮膚常規(guī)消毒后，電極片分散張貼于各節(jié)腰椎關(guān)節(jié)處，連接電源。10～15 min/次。適應(yīng)后實(shí)施強(qiáng)化電刺激治療，5 min/次，每次間隔10 s，3 次/周，療程6 個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①FIM 評(píng)分：治療前、后，使用功能獨(dú)立性量表（FIM）[8]評(píng)估患者生活獨(dú)立性。該量表由運(yùn)動(dòng)功能（91 分）、認(rèn)知功能（35 分）兩個(gè)維度構(gòu)成，總分18～126 分。分?jǐn)?shù)高表示生活獨(dú)立性好；②康復(fù)指標(biāo)：治療時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、功能恢復(fù)時(shí)間；③血流變：紅細(xì)胞比容（HCT）、全血粘度高切（WBV）、紅細(xì)胞電泳時(shí)間（S）、纖維蛋白原（FIB）；④療效[9]：顯效：骨折愈合良好，脊柱功能基本恢復(fù)，無并發(fā)癥，可正常開展日常生活；有效：骨折基本愈合，ASIA 分級(jí)較治療前上升Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無并發(fā)癥，基本可獨(dú)立進(jìn)行日常生活；無效：上述標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到，ASIA 分級(jí)無變化，甚至下降。顯效率+有效率=總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FIM 評(píng)分比較 治療后，兩組FIM 評(píng)分均上升，且早期組高于常規(guī)組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組FIM 評(píng)分比較（，分）

表1 兩組FIM 評(píng)分比較（，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與常規(guī)組比較，#P＜0.05

2.2 兩組康復(fù)指標(biāo)比較 早期組治療時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、功能恢復(fù)時(shí)間短于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組康復(fù)指標(biāo)比較（，d）

表2 兩組康復(fù)指標(biāo)比較（，d）

2.3 兩組血流變比較 治療后，兩組HCT、WBV、S、FIB 均上升，且早期組高于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血流變指標(biāo)比較（）

表3 兩組血流變指標(biāo)比較（）

2.4 兩組治療效果比較 早期組治療總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療效果比較[n（%）]

3 討論

脊柱骨折創(chuàng)傷可破壞脊髓生理結(jié)構(gòu)，而骨折產(chǎn)生的血腫塊、骨折斷端、腰椎間盤突出物可壓迫脊髓血管神經(jīng)組織，改善脊髓血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，阻礙脊柱的供血，引起脊髓損傷[10，11]。脊柱骨折伴脊髓損傷可影響機(jī)體上、下肢功能，影響其生活獨(dú)立能力，加重家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)[12]。因此，臨床治療應(yīng)以改善患者脊柱功能，提升其生活獨(dú)立能力為目標(biāo)[13]。本研究中早期組FIM 評(píng)分、早期組治療總有效率高于常規(guī)組，且早期組治療時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、功能恢復(fù)時(shí)間均短于常規(guī)組，與蘇浩等[14]研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)榧怪钦劭勺钄嗉怪┭δ埽榧顾钃p傷時(shí)，病情加重，對(duì)脊柱節(jié)段的影響更甚[15]。在脊柱骨折早期階段，即給予骨折斷端清理、骨折端復(fù)位、鋼釘內(nèi)固定等基礎(chǔ)治療，并盡早開展康復(fù)治療，有利于脊柱血供恢復(fù)，減少對(duì)上、下肢功能的影響[16]。同時(shí)，早期開展康復(fù)治療，還可減少外界因素，如環(huán)境、并發(fā)癥、細(xì)菌感染等不利因素對(duì)機(jī)體的影響，進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合，功能恢復(fù)[17]。

HCT、WBV、S、FIB 是血流變常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)，脊柱骨折可引起失血，血流變指標(biāo)異常。HCT、WBV、S、FIB 指標(biāo)水平越低，表示機(jī)體血液黏度越小，流動(dòng)性越大，失血越嚴(yán)重，脊柱供血越不足[18]。本研究中治療6 個(gè)月后，早期HCT、WBV、S、FIB 高于常規(guī)組，提示早期康復(fù)治療有利于機(jī)體血流變指標(biāo)恢復(fù)，可能原因?yàn)樵缙诳祻?fù)治療通過加強(qiáng)體位管理、四肢管理、腰椎功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)訓(xùn)練等康復(fù)指導(dǎo)，可促進(jìn)脊柱局部血液循環(huán)，加速新陳代謝，營(yíng)養(yǎng)脊柱神經(jīng)，維持正常的腹背肌、腰肌等肌肉運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)其肌張力，重建脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)脊柱正常的血運(yùn)，而仿生生物電刺激通過電刺激療法，可通過反饋刺激，進(jìn)一步增強(qiáng)脊柱對(duì)外界刺激的反映能力，加速血液流通。

綜上所述，脊柱骨折伴脊髓損傷患者應(yīng)用早期康復(fù)治療，效果確切，可提高FIM 評(píng)分，改善脊柱血流變，促進(jìn)脊柱功能恢復(fù)及骨折愈合。