多學科協作護理模式在腫瘤患者腸內營養中的應用效果

張 潔 費世早

由于腫瘤的特殊性，大多數患者存在不同程度的營養不良，導致后續的治療不能及時跟上，延誤治療的時機。針對這部分患者除了靜脈補充營養外，腸內營養支持也非常重要，但在腸內營養治療的過程中，患者會出現腹瀉、腹脹、堵管等不良反應。多學科協作(multi-disciplinary team，MDT)是由多個與疾病相關聯科室的專家以相互協作、共同討論的方式，為患者制定個性化診療方案的過程。傳統單一學科的護理模式已經不能滿足腫瘤患者的需求，近些年，MDT護理模式在臨床護理中取得成效顯著，在患者腸內營養支持治療的過程中，有效保障了患者的治療效果、降低并發癥的發生、促進康復，具有十分重要的意義。本研究將MDT模式應用于腫瘤患者腸內營養治療的臨床護理中，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2021年7月蕪湖市第二人民醫院腫瘤介入科收治的需要腸內營養治療的66例腫瘤患者作為研究對象，按照隨機數字表法，分為觀察組與對照組，每組33例。對照組：男性22例，女性11例；年齡 39～84歲,平均(60.94±2.45)歲；胃癌14例，食管癌5例，膽囊癌4例，乳腺癌1例，胰腺癌3例，淋巴瘤2例，肝癌2例，腸癌1例，卵巢癌1例。觀察組：男性21例，女性12例；年齡 39～87歲，平均(58.94±2.36)歲；胃癌13例，食管癌6例，膽囊癌4例，胰腺癌3例，淋巴瘤2例，卵巢癌1例，腸癌1例，肝癌2例，乳腺癌1例。兩組患者年齡、性別、疾病種類進行比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①成年人；②臨床診斷為消化道腫瘤患者或腫瘤患者并發消化道梗阻者；③意識清醒，主要表現為不能經口進食、符合腸內營養治療的指針，無完全性腸梗阻及消化道出血等癥狀者。排除標準：①家屬知情同意后放棄腸內營養治療、完全性腸梗阻、消化道出血或患者突發其他部位疾病影響不能繼續腸內營養治療者；②腸內營養治療前存在腹瀉、腹脹等并發癥者。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 對照組給予常規護理 患者入院后即給予疾病相關知識宣教，為醫囑需要腸內營養治療的腫瘤患者講解腸內營養治療的重要性和相關注意事項，簽署防止導管滑脫安全同意書，按照醫囑要求，給予腸內營養治療，先慢后快，鼻飼溫度38～40℃，對于能夠自理且打算帶營養管回家的患者，教會患者正確的鼻飼方法、鼻飼量、溫度及鼻飼的頻次，針對有情緒波動的患者予以安撫。

1.3.2 觀察組采取 MDT 協作護理模式

1.3.2.1 MDT團隊的組成 該團隊由腫瘤介入科護士長牽頭，共邀請腫瘤介入科專家及床位醫師、臨床營養科專家、臨床心理科專家、介入手術室護理專家及腫瘤介入科護士共同參與，組建MDT釘釘群。開展定期(周五下午)的MDT會診及患者突發異常情況下的臨時聯合會診，床位責任護理組長負責發現問題，組織需要討論的病例資料，提出需要解決的問題，并召集相關科室的專家參加會診活動。

1.3.2.2 觀察組定期會診模式的應用 在蕪湖市第二人民醫院腫瘤介入科常規聯合會診實施過程中，病區責任組長將本周行腸內營養治療患者出現的疑難或特異性病例進行資料收集并上報，周四把相關資料發到MDT成員釘釘群里，讓各位專家查看，查詢資料精心準備，周五下午4～5點開展病例討論會診，會診討論主要針對患者的依從性差、患者的營養情況、腸內營養治療過程中有無出現堵管、腹瀉等并發癥的風險，討論時可以通過醫院的海泰病歷系統和醫囑HIS系統查看患者的各項病例資料和目前治療情況，查看患者的當前狀態，專家可以現場答疑及討論。由責任護士記錄整理資料，并將專家討論的最終意見落實到護理計劃中，導管護士負責統計MDT 會診病例。主要改進措施包括：①觀察組患者心理護理，心理護理師根據患者的情況采取有效護理干預，必要時，請心理專家會診，以此提高患者帶管的依從性，對照組一般是憑借臨床經驗給予安撫，兩組患者均未出現自行拔管情況；②患者的營養護理，觀察組患者均由營養師采用營養風險篩查表對患者進行評估。結果判斷：營養風險總評分≥3分，患者處于營養風險，制定一般性營養支持計劃；營養風險總評分<3分，1周后復查營養風險篩查。根據營養評估結果，由營養師和護士給予必要的干預措施，包括對鼻飼液的耐受、吸收程度進行成分的調整，對于血糖不穩、腹瀉的患者進行特殊的成分調整等；對照組常規根據醫囑選用腸內營養液；③營養管沖管方法由傳統的直推式改為正壓脈沖式沖封管，能有效地減少堵管的發生；④對腸內營養液耐受較差的患者，改變了傳統的應對策略，可采取低流速、低容量腸內營養喂養的方式，起始輸注速度為10～30 mL/h(約為目標維持喂養速度的30%)，持續6 d，患者適應后，可逐漸增加到常規喂養速度，患者發生嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘的風險會有效降低；⑤營養液配送流程改進(根據患者用量分批次、分時間段配送，常規組是一次性配送)、清潔的營養管道、規范的操作流程和溫度，對防止患者腹瀉發生非常重要；⑥同時需評估患者藥物使用方式與腹瀉發生的相關危險因素，抗生素的不合理應用，腸道菌群移位或遭到破壞，會導致腹瀉；以山梨糖醇、碳水化合物作為輔料的藥物，也會導致患者腹瀉，對于行腸內營養治療的危重癥患者，合并低蛋白血癥、腸內營養治療前禁食、應用抑酸藥、口服鉀制劑，可顯著增加腹瀉風險。由于在腫瘤介入科該病種的患者不是特別多，在有需要時會診，會診頻率不高，而且由每個分管床位的護士組織定期開展、整理資料，工作量不大，腫瘤介入科有介入專家、疼痛護士和導管護士，醫院有釘釘平臺，節省了時間和空間，各方面條件能夠保證MDT聯合會診得以有序持續開展。

1.3.2.3 觀察組急診會診模式 腸內營養治療患者當有突發疑難狀況發生時，由科室護士長啟動臨時MDT會診預案，根據患者情況，召集相應專家釘釘視頻會議，并根據專家會診的結果，將相應的整改措施落實到位，會診結束后，MDT小組成員整理會診記錄，并在組內分享學習。

1.3.2.4 護理技能的調查 對兩組護理人員分別進行護理技能調查，采取二維碼匿名問卷調查方式，收集結果并比較。

1.4 觀察指標 比較兩組患者腸內營養治療過程中并發癥發生率情況。比較兩組患者及家屬滿意度，采用醫院標準化的滿意度調查量表進行調查, 掃滿意度二維碼調查，只調查患者和每位患者中1位長期陪護的家屬滿意度，量表內容包括問題處理及時性、護理技能等,分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意，滿意率=(非常滿意例數+滿意例數+基本滿意例數)/總例數×100%。比較兩組護理人員能力提升的情況，對兩組進行調查，問卷調查為匿名掃二維碼的形式，調查內容包括“收集資料的過程是否對知識的積累有幫助”“參與討論的過程是否會拓寬思路”“是否激發主動學習、查閱資料的熱情”“最后匯總整理是否提升了歸納總結的能力”“是否增加了溝通的能力”等10個問題，每個問題有3個選項，分別為“是”“否”或“不確定”。統計每份問卷答案選項為“是”的個數，最低為0分，最高為10分。比較兩組患者入院、出院時的血清白蛋白、血紅蛋白和干預前后的營養指標差異。

2 結果

2.1 兩組患者腸內營養治療并發癥發生情況比較 觀察組患者腸內營養治療后發生腹瀉、腹脹各1例，總發生率為6.06%(2/33)，無堵管、返流、嘔吐等發生；對照組患者發生腹瀉3例，嘔吐1例，腹痛、腹脹各2例，總發生率為24.24%(8/33)，對照組患者并發癥發生率高于觀察組，差異有統計學意義(

χ

=4.243，

P

=0.039)。2.2 兩組患者及家屬滿意度比較 觀察組患者的滿意率為96.97%(32/33)，家屬滿意率為93.94%(31/33)；對照組患者滿意率為72.73%(24/33)，家屬滿意率為75.76%(25/33)。兩組患者滿意率及家屬滿意率的差異均有統計學意義(

χ

=7.543，

P

=0.006；

χ

=4.243，

P

=0.039)。2.3 兩組護理人員技能提升情況比較 觀察組患者測評得分為(9.76±1.24)分，對照組為(6.97±1.56)分，兩組差異有統計學意義(

t

=8.043，

P

<0.001)。2.4 兩組患者客觀營養狀況指標比較 兩組患者入院時血清白蛋白、血紅蛋白量指標差異無統計學意義(

P

>0.05)。出院前觀察組患者的血清白蛋白和血紅蛋白指標均高于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。兩組患者入院時與出院前血清白蛋白、血紅蛋白水平的差值進行比較，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者客觀營養狀況指標比較

3 討論

針對不能經口進食的惡性腫瘤患者，腸內營養支持治療是不可缺少的輔助治療手段。在常規的腸內營養治療中會出現腹脹、腹瀉、腹痛等一系列并發癥，使患者感到不適，加重患者的負擔,其通過積極護理干預可有效降低各種并發癥發生率，改善患者的營養狀況。

腸內營養治療在臨床應用過程中，只有準確判斷需要解決的關鍵因素，對癥處理，才能有效避免并發癥的發生。MDT護理模式針對某一疾病，通過定期會議形式，提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關學科單獨或多學科聯合執行該治療方案。本研究結果顯示，出院前，觀察組患者血清白蛋白和血紅蛋白客觀營養指標均優于對照組(

P

<0.05)，兩組患者入院時與出院前血清白蛋白、血紅蛋白水平的差值進行比較，差異有統計學意義(

P

<0.05)，表明MDT護理模式更有利于患者營養狀況改善，通過MDT護理模式，營養液的選擇和配方因患者的病情而定,符合患者個性化生理需求，配置流程也更合理化，有益于腫瘤患者預后的改善，為后續治療爭取了時間和機會。觀察組患者腸內營養治療并發癥發生率低于對照組(

P

<0.05)，與張素娟等研究結果一致, 針對采取腸內營養治療的腫瘤患者，應用MDT護理模式，保證了患者腸內營養的順利進行，有效降低了并發癥的發生率，患者的營養得到了有力支撐。

腫瘤患者腸內營養多學科協作護理模式是對傳統的護理模式進行全方位改革、創新。本研究結果顯示，觀察組患者滿意度為96.97%，家屬滿意度為93.94%，高于對照組，減輕了患者的痛苦，提高了患者的就醫體驗。在開展研究的過程中，觀察組護理人員積極準備資料，組織、參與會議討論、整理會議資料并付諸實施，護理人員的專業知識、邏輯思維能力、主動學習意識、溝通能力也得到提升。余忠貞等通過多學科協作護理模式研究發現，臨床護理專家以MDT核心成員的身份給出專業意見，參與作出臨床決策的過程，不僅保證了患者腸內營養治療過程順利的進行，提升了患者的滿意度，同時護理人員的綜合技能也得到了提升。以上研究結論與本研究類似，提示開展MDT護理模式讓患者更加滿意，對護理人員也是一種專業提升的過程。

綜上所述, MDT 協作護理模式有助于改善患者的營養狀況，降低并發癥的發生率，提高患者滿意度和護理人員的專業素養，值得臨床推廣應用。