早期護理干預對妊娠期糖尿病新生兒出生24 h內(nèi)血糖水平的影響

賈賢芬 李小燕

新生兒低血糖目前無大樣本研究，多主張不論胎齡和日齡，全血葡萄糖<2.2 mmol/L(<40 mg/dL)，血漿血糖<2.5mmol/L(<45 mg/dL)作為診斷標準，而<2.6 mmol/L(<47 mg/dL)是臨床需要處理的界限值。其發(fā)病機制與諸多因素有關，其中妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是重要因素之一。新生兒如果發(fā)生持續(xù)低血糖或血糖波動幅度大，可能造成神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損傷，從而影響視覺、運動、智力和體能發(fā)育，給家庭和社會帶來沉重負擔。因此，早期識別并降低新生兒低血糖的發(fā)生風險至關重要。目前，關于早期護理干預對GDM新生兒低血糖影響的臨床研究較少。我國妊娠合并糖尿病診治指南和美國糖尿病學會妊娠合并糖尿病診治指南均將重點放在GDM孕婦的診斷、治療和隨訪上，而關于新生兒低血糖管理的內(nèi)容很少。本研究主要觀察早期護理干預對GDM新生兒出生24 h內(nèi)低血糖發(fā)生率及平均血糖波動幅度的影響，為臨床預防和治療GDM新生兒低血糖提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月合肥市婦幼保健院新生兒科收治的110例GDM新生兒為研究對象，GDM診斷參考中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學組制定的《妊娠合并糖尿病診治指南( 2014)》，即標準葡萄糖耐量實驗: 空腹8 h后口服葡萄糖75 g，記錄空腹和服糖后 1 h、2 h共3個點血糖值，其中≥1個時點血糖值達到或超過正常值〔5.1、10.0、8.5 mmol/L(92、180、153 mg/dL)〕，即可確診GDM。所有新生兒均為足月單胎，Apgar評分均≥9分。采用隨機數(shù)表法，將研究對象隨機分為研究組(

n

=54)與對照組(

n

=56)，研究組給予早期護理干預，對照組患兒行常規(guī)護理。排除標準：①母親孕期患有其他嚴重內(nèi)科疾病及孕期合并癥者；②母親或家庭不愿配合，依從性差者；③早產(chǎn)兒及過期產(chǎn)兒。本研究為前瞻性隨機對照研究，通過本院醫(yī)學倫理委員會審查，并與GDM新生兒家長簽署知情同意書。兩組產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)婦空腹血糖值等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表1。

1.2 方法 GDM新生兒出生后，首先應進行全面的體格檢查。對照組GDM新生兒行常規(guī)的皮膚、臍帶護理，常規(guī)喂養(yǎng)。研究組GDM新生兒進行早期護理干預，包括4個方面。①環(huán)境護理，新生兒體溫調(diào)節(jié)能力差，持續(xù)低體溫會導致新生兒糖原過度消耗，引起低血糖。因此，除做好常規(guī)臍帶、皮膚護理等新生兒常規(guī)護理外，還應保持新生兒皮膚干燥，入院后立即使用保溫箱保暖。②血糖監(jiān)測，新生兒出生后行全面體格檢查，出生30 min內(nèi)監(jiān)測末梢血糖水平。足內(nèi)側(cè)和外側(cè)使用75%乙醇進行消毒。徹底清潔采血部位，晾干后，穿刺足跟內(nèi)側(cè)和外側(cè)，深度控制大約1.8 mm。使用無菌棉簽擦干第1滴血，采集檢測第2滴血。使用自然流血法進行末梢采血。新生兒出生后30 min內(nèi)測出新生兒血糖情況，出生30 min左右予以口服10～20 mL葡萄糖溶液。新生兒如無異常應盡早哺乳，出生24 h內(nèi)頻繁哺乳(2 h喂養(yǎng)1次)。③識別初期饑餓信號，新生兒低血糖癥狀不典型，容易被其他癥狀所掩蓋，需要密切觀察新生兒生命體征變化。出生24 h內(nèi)，每次喂養(yǎng)前觀察、評估并記錄新生兒意識水平、聲音、體溫、呼吸、皮膚顏色變化，并根據(jù)這些體征變化及時調(diào)整喂奶量。④低血糖的干預和治療，密切監(jiān)測新生兒血糖情況。一旦發(fā)現(xiàn)低血糖，及時口服溫熱葡萄糖或者靜脈輸注葡萄糖。兩組新生兒出生后30 min內(nèi)測量末梢血微量血糖值，若血糖正常，則每6 h復測血糖；若血糖值<2.2 mmol/L，則分別按擬定研究方案進行干預，干預后1 h復測血糖，至血糖正常。血糖經(jīng)干預恢復正常后每6 h復測血糖。兩組護理干預內(nèi)容比較見表2。

表1 兩組研究對象一般資料比較

表2 常規(guī)護理干預與早期護理干預內(nèi)容比較

1.3 觀察指標 觀察比較兩組GDM新生兒出生后、第6、12和24小時血糖值及低血糖發(fā)生率的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組GDM新生兒低血糖發(fā)生率比較 研究組GDM新生兒低血糖發(fā)生1例(1.85%)，對照組發(fā)生8例(14.29%)，研究組低血糖發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Fisher確切概率法，

P

=0.032)。2.2 兩組GDM新生兒出生后不同時間點血糖值比較 兩組GDM新生兒出生后血糖比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。重復測量方差分析提示，時間與不同護理干預方式之間存在交互作用(

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<0.05)。出生后不同時間點組內(nèi)比較，研究組血糖值上升趨勢明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。患兒出生后相同時間點組內(nèi)比較，研究組患兒血糖值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒出生后不同時間點血糖值比較

3 討論

新生兒低血糖癥是一種常見的新生兒代謝性疾病。GDM孕婦自身高濃度血糖會刺激胎兒胰島β細胞代償性增殖并分泌胰島素，引起胎兒高胰島素血癥。然而，由于GDM新生兒出生后血糖供應往往相對不足，低血糖的發(fā)生率將顯著提高，且可能引起乳糖不耐受。部分新生兒可出現(xiàn)低血糖性腦損傷，可引起一種或數(shù)種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。研究發(fā)現(xiàn)，腦損傷新生兒的血糖值明顯低于未出現(xiàn)腦損傷的新生兒。此外，新生兒低血糖還會帶來遠期影響。研究表明，有低血糖病史與無低血糖病史兒童相比，趨避反應差異顯著且行為問題發(fā)生率明顯升高。因此，早期發(fā)現(xiàn)新生兒低血糖并進行早期護理干預和治療十分重要。

新生兒低血糖癥的發(fā)生與許多因素相關。研究發(fā)現(xiàn)，分娩方式與新生兒低血糖癥發(fā)生有關，順產(chǎn)新生兒低血糖發(fā)生率明顯低于剖宮產(chǎn)新生兒，可能與孕婦行剖宮產(chǎn)術前需常規(guī)禁食、術后開奶延遲、靜脈輸液影響哺乳等有關。此外，孕母分娩過程中輸注葡萄糖或妊娠期間接受降糖治療也會引起新生兒低血糖的發(fā)生。本研究中兩組患者分娩方式的差異無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)，分娩過程中也均未輸注葡萄糖或妊娠期間接受降糖治療。此外，組間單因素分析顯示，本研究中兩組產(chǎn)婦在年齡、空腹血糖值、產(chǎn)次以及新生兒出生體質(zhì)量、身長、性別、胎齡等因素方面均無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

目前的研究發(fā)現(xiàn)GDM產(chǎn)婦所分娩的新生兒低血糖的發(fā)生率明顯升高。許旭等對260例GDM產(chǎn)婦的研究中發(fā)現(xiàn)，新生兒低血糖發(fā)生率為21.54%。衛(wèi)淑芳等對182例GDM產(chǎn)婦的研究中發(fā)現(xiàn)，新生兒低血糖發(fā)生率為20.88%。本研究中對照組低血糖發(fā)生率為14.29%，與上述研究結(jié)果基本一致。

對于新生兒低血糖的處理，有研究推薦繼續(xù)母乳喂養(yǎng)(每次間隔1～2 h)或按1～3 mL/kg(最高不超過5 mL/kg)喂養(yǎng)母乳或母乳替代品。本研究對于患兒應用早期護理干預，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組血糖值明顯高于對照組且血糖波動幅度值低于對照組。這表明早期護理干預能夠有效減少新生兒低血糖的發(fā)生并降低血糖波動，對新生兒低血糖的防治和改善護患關系有積極的臨床意義。臨床上可通過對護理人員進行新生兒低血糖癥相關知識培訓，使護理人員有意識地關注新生兒的生命體征及各項指標的變化，進行早期干預，有效減少低血糖的發(fā)生。

總之，早期護理干預可以降低GDM新生兒發(fā)生低血糖的風險，為臨床預防和治療GDM新生兒低血糖提供研究依據(jù)。