基于O-RADS超聲風(fēng)險分層對附件腫瘤良惡性的診斷價值

程 婷 李安洋

卵巢癌早期常無明顯癥狀，待患者自觸及包塊或出現(xiàn)陰道流血等癥狀就診時，75%～80%處于癌癥晚期。有報道顯示，晚期卵巢癌5年生存率僅為25.5%，早期卵巢癌及時綜合治療后的5年生存率>90%。因此，卵巢癌的早期檢出可顯著提高患者的生存率。目前，超聲仍是卵巢-附件腫瘤的首選檢查手段，臨床醫(yī)師往往根據(jù)超聲報告決定治療方案，然而目前國內(nèi)外并沒有統(tǒng)一的卵巢-附件腫瘤的超聲診斷模型，造成了報告中出現(xiàn)模糊的描述和結(jié)論。美國放射學(xué)會(American College of Radiology，ACR) 超聲工作小組在2018年推出了卵巢-附件報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)白皮書，形成了超聲綜合詞典，并于2020年，在此基礎(chǔ)上正式發(fā)布了卵巢-附件影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Ovarian-Adnexal Reporting and Data System，O-RADS)超聲風(fēng)險分層與管理的共識指南。指南中超聲詞典包含病變的描述、定義、解釋，并對腫塊進(jìn)行惡性風(fēng)險分類，O-RADS超聲是根據(jù)腫塊的最大徑線、實性或類實性、囊性、囊性內(nèi)分隔、血供、卵巢外表現(xiàn)進(jìn)行惡性風(fēng)險分類。本研究回顧性分析了159個附件腫塊超聲圖像資料，根據(jù)O-RADS超聲風(fēng)險分層標(biāo)準(zhǔn)對附件腫塊進(jìn)行分類，并以患者手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，研究基于O-RADS超聲風(fēng)險分層對附件良惡性腫瘤的診斷效能，為該分類方法在超聲診斷中的普及應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選出皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院2018年2月至2021年4月收治的149例患者，共159個附件腫塊超聲圖像資料，其中10例患者檢出2個附件腫塊；患者年齡14～83歲，平均(44.1±15.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲圖像資料清晰完整，并接受手術(shù)取得病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理結(jié)果不確定；附件惡性腫瘤史。

1.2 O-RADS超聲風(fēng)險分層 O-RADS超聲將附件腫塊分為0～5類共6個惡性風(fēng)險區(qū)域，O-RADS 0為不完整的超聲評估；O-RADS 1為惡性風(fēng)險為0%；O-RADS 2為惡性風(fēng)險<1%；O-RADS 3為低風(fēng)險病變，惡性風(fēng)險1%～10%；O-RADS 4為中風(fēng)險病變，惡性風(fēng)險10%～50%；O-RADS 5為高風(fēng)險病變，惡性風(fēng)險≥50%。

1.3 儀器與方法

1.3.1 儀器 采用三星WS80A、百勝MyLabClassC彩色多普勒診斷儀，陰道探頭頻率3～10 MHz，腹部凸陣探頭頻率1～8 MHz。

1.3.2 方法 對經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲檢查的附件腫塊超聲圖像進(jìn)行回顧性分析和O-RADS分類。對于囊性腫塊著重觀察有無分隔、乳頭狀凸起、凸起大小、數(shù)目，實性腫塊著重觀察其形態(tài)、有無彩色血流及血流評分。采用彩色多普勒觀察腫塊血流情況，根據(jù)血流量對病變進(jìn)行主觀血流評分：1分，無血流；2分，能測及的最小血流；3分，中等量血流；4分，豐富血流。對于O-RADS 2類的腫塊(如典型的子宮內(nèi)膜異位囊腫、輸卵管積水、成熟性囊性畸胎瘤、卵巢單純性囊腫等)，彩色血流則不納入評估；對于O-RADS 3～5類腫塊，彩色血流評分則至關(guān)重要。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 利用MedCalc v15.8軟件繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，確定最佳截斷值，得到曲線下面積(area under curve，AUC)，根據(jù)推薦的最佳截斷值計算O-RADS對附件腫瘤的診斷效能。計數(shù)資料采用頻數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 O-RADS分類結(jié)果 159個附件腫塊病理和O-RADS分類結(jié)果中，惡性38個，占23.9% (交界性腫瘤亦歸為惡性)；良性121個，占76.1%。其中，卵巢漿液性癌在惡性腫瘤中的占比最大，達(dá)47.4%；卵巢皮樣囊腫在良性腫瘤中的占比最大，達(dá)23.1%。O-RADS 2類、3類、4類、5類中各有1、3、16、18個惡性腫瘤。見表1、2。O-RADS 1～5類代表性的超聲聲像圖見圖1。

表1 159個附件腫塊的病理及O-RADS分類結(jié)果(例)

表2 159個腫塊的O-RADS分類惡性率

注：A，示黃體，3 cm的單房囊腫，內(nèi)壁光滑，O-RADS 1類；B，示成熟性囊性畸胎瘤，6 cm腫塊，呈“面團(tuán)征”，O-RADS 2類；C，示卵巢纖維瘤，10 cm的實性腫塊，邊界清，形態(tài)規(guī)則，彩色血流1分，O-RADS 3類；D，示卵巢交界性漿液性囊腺瘤，7 cm的單房囊性腫塊，內(nèi)壁可見實性乳頭狀凸起，O-RADS 4類；E，示卵巢漿液性癌，8 cm實性為主的囊實性腫塊，形態(tài)不規(guī)則，彩色血流3分，O-RADS 5類。

2.2 ROC曲線分析 基于159個附件腫瘤的病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，O-RADS超聲風(fēng)險分層對附件腫瘤良惡性判定的最佳截斷值>O-RADS 3類，則O-RADS 4類和O-RADS 5類為附件惡性腫瘤的預(yù)測因子，文中159個腫塊O-RADS超聲判定108個(67.9%)為良性，51個(32.1%)為惡性，此分類對附件腫瘤診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、正確率分別為89.5%、86%、66.7%、96.3%、86.8%，AUC為0.925，95%CI為0.872～0.960。見表3、圖2。

表3 159個附件腫塊病理和O-RADS超聲診斷結(jié)果(個)

圖2 O-RADS超聲分類 ROC曲線

3 討論

附件腫瘤超聲聲像圖具有“同病異像”“異病同像”的特點，其鑒別診斷一直是超聲醫(yī)師共同努力研究的方向，而及早、準(zhǔn)確的診斷惡性病變對患者的預(yù)后至關(guān)重要。O-RADS超聲分類系統(tǒng)具有診斷效能好、重復(fù)性高的優(yōu)點，在實際應(yīng)用中不僅有助于規(guī)范超聲術(shù)語，還可以對病情的惡性風(fēng)險進(jìn)行分層分類，從而進(jìn)一步幫助臨床醫(yī)師為患者制定合適的診療方案。

目前，國內(nèi)實踐中對O-RADS超聲分類系統(tǒng)的應(yīng)用較少，本研究采用O-RADS超聲對159個附件腫瘤進(jìn)行良惡性分析，探討該系統(tǒng)在附件良惡性腫瘤鑒別診斷中的應(yīng)用價值。結(jié)果顯示當(dāng)以>O-RADS 3類為預(yù)測惡性腫瘤的最佳截斷值時，診斷的AUC為0.925，敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、正確率分別為89.5%、86%、66.7%、96.3%、86.8%。與Cao等利用該系統(tǒng)對1 054個附件腫塊進(jìn)行評估的診斷價值相似(AUC為0.96)，高于王藝璇等以O(shè)-RADS 5類作為截斷值時診斷的AUC為0.83。這種差異可能與納入研究的樣本量不同有關(guān)。

有研究表明，相較于婦科影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Gynaecologic Imaging Reporting and Data System，GI-RADS)、國際卵巢腫瘤分析(international ovarian tumor analysis，IOTA)分類系統(tǒng)，O-RADS對附件良惡性腫瘤診斷的敏感性更高，可達(dá)到96.6%，AUC也顯著高于其它2種，為0.98。這種較高的敏感性可能歸因于該分類系統(tǒng)全面的詞匯描述以及清晰的管理指南。指南中對于含有實性成分、血流評分>1的腫塊或血流評分達(dá)到4、不論腫塊有無實性成分，均歸為中度或高度惡性風(fēng)險；文中針對38個惡性腫瘤分類時，實性成分及乳頭狀凸起的腫塊有37個(97.4%)，血流評分3～4分有33個(86.8%)，證明了實性成分和血流作為關(guān)鍵超聲術(shù)語在O-RADS詞典中的價值。

值得注意的是，本研究中68個O-RADS 2類的附件腫塊中，存在1個惡性腫瘤，回顧分析該圖像，發(fā)現(xiàn)該例卵巢交界性囊腺瘤體積較小且無明顯實性成分和彩色血流，在診斷時可能對腫塊內(nèi)粗分隔未給予重視，從而造成了誤判。可見，本分類系統(tǒng)在預(yù)測附件腫瘤良惡性時仍存在一定的局限性，有進(jìn)一步優(yōu)化的空間。筆者認(rèn)為，若能將血液腫瘤標(biāo)志物納入輔助評估，可進(jìn)一步提升對惡性病變的辨識率。在卵巢惡性腫瘤，尤其是卵巢上皮性惡性腫瘤中，糖類抗原125、糖類抗原199、人附睪蛋白4、癌胚抗原明顯升高。文中的1例卵巢漿液性癌，由于超聲圖像缺乏典型惡性特征，按照O-RADS超聲分類系統(tǒng)的分類原則，會將其歸為良性病變導(dǎo)致誤診；如加入腫瘤標(biāo)志物，則會分類提升一個等級，降低誤診率。

O-RADS超聲風(fēng)險分層對附件腫瘤良惡性有較好的診斷效力，敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、正確率均較高，且因超聲描述術(shù)語規(guī)范、分類細(xì)致準(zhǔn)確，降低了對專業(yè)經(jīng)驗的依賴，在婦科腫瘤的臨床診斷中具有較高的應(yīng)用價值。

本研究主要基于超聲工作站中留取的靜態(tài)圖的回顧性分析，無法實時、動態(tài)、多切面觀察，圖像質(zhì)量差和評估不完整(O-RADS 0類)的附件腫塊被排除在外，可能引起一定偏差，還需在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。