下頜第三磨牙部分牙根保留在近下牙槽神經(jīng)的第三磨牙拔除術中的應用效果

陸 鈺 儲嵐嵐 王 鑫 汪學華

牙根鄰近或突入下牙槽神經(jīng)管的下頜第三磨牙，采用常規(guī)方法一次拔除時會造成下牙槽神經(jīng)損傷。近年來，有學者嘗試應用部分牙冠切除術來處理近下牙槽神經(jīng)管的下頜阻生第三磨牙，以降低神經(jīng)損傷風險。目前，采用部分冠切除術，所保留的部分牙體組織需在術后6～12個月后進行二次拔除。本研究采用保留下頜第三磨牙部分牙根的方法來拔除下頜第三磨牙，進行12個月的臨床隨訪研究，觀察所保留的牙根被骨質包繞的情況，進而分析是否可以免除對所保留牙根的二次拔除，以期為臨床處理類似病患提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月至2019 年12月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○一醫(yī)院口腔科要求拔除下頜第三磨牙的患者31例(男性19例，女性12例)，年齡23～34歲，平均(29.7±3.86)歲。

納入標準：①術前錐形束CT(cone beam computer tomography，CBCT)提示下頜第三磨牙牙根與下頜管有接觸；②下頜第二磨牙存在，同時可以正常行使功能；③女性患者未懷孕且近期無懷孕計劃；④所有患者簽署知情同意書。

排除標準：①CBCT檢查提示下頜第三磨牙根尖周有高密度或低密度影像；②下頜第三磨牙牙髓活力異常；③有系統(tǒng)性疾病及長期服用抗凝藥的患者。

1.2 手術過程 ①術前處置：給予雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊75 mg，術前30分鐘口服；②麻醉：常規(guī)消毒鋪巾，術區(qū)阿替卡因腎上腺注射液行局部浸潤麻醉；③切口：沿第三磨牙暴露部分牙冠頰側齦溝向遠中偏頰側作近遠中向切口；或第二磨牙遠中頰側齦溝偏頰側向遠中作切口，同時在下頜第二磨牙遠中頰側斜向前下作松弛切口，翻開全厚黏骨膜瓣；④去骨：保留頰舌側骨壁的完整性及骨高度，采用低速手機鎢鋼球鉆去除覆蓋在牙冠上的骨質；⑤牙冠去除：根據(jù)術前CBCT分析，確定切割點的最下方距下頜管上緣至少2 mm的安全距離。在完全去除牙釉質的前提下盡可能多的去除牙體組織，牙體組織去除到骨面下不小于3 mm。采用高速手機將牙體組織分塊去除，并修整牙根的銳利邊緣；⑥刮匙將下頜第二磨牙遠中面肉芽組織刮凈，采用溫生理鹽水紗布填塞拔牙創(chuàng)口充分止血，探針探查殘留牙根是否有動度，檢查拔牙側下唇是否麻木，行CBCT檢查；⑦縫合：生理鹽水沖洗拔牙創(chuàng)，骨膜下減張，牙槽窩內(nèi)放置膠質銀止血明膠海綿，拉攏黏骨膜瓣嚴密縫合創(chuàng)口。

1.3 術后情況 術后給予抗炎及預防感染治療3 d，1周拆線。術后24 h內(nèi)電話回訪詢問患者下唇麻木情況，術后第3天復診，觀察是否出現(xiàn)感染、下唇麻木等情況，拆線時觀察拔牙創(chuàng)口愈合情況。術后第12個月行CBCT檢查，觀察保留的牙根情況。

2 結果

術中充分止血后探查未見所保留牙根有明顯動度，術中CBCT檢查未見所保留牙根周圍有牙周膜增寬影像。

術后31例患者均未出現(xiàn)下唇麻木及創(chuàng)口感染情況，拔牙創(chuàng)口愈合良好(拔牙創(chuàng)口完全封閉27例，部分封閉4例，一期愈合率87.1%)。對拔牙創(chuàng)口未完全封閉的4例患者，囑其在飯后采用生理鹽水沖洗拔牙創(chuàng)口，去除創(chuàng)口內(nèi)的食物殘渣，4～6周后拔牙創(chuàng)口完全閉合。

拔牙術后12個月，31例患者所保留的部分牙根未見明顯移動，所保留牙根完全被骨質覆蓋，根尖周未見低密度影像。

典型病例：患者，男性，25歲，因38牙反復出現(xiàn)冠周炎，要求拔除。行口腔CBCT檢查發(fā)現(xiàn)38牙近中阻生，牙冠遠中有骨質覆蓋，牙根粗大為雙根牙，根尖與下頜管相連(見圖1)。拔除38牙會有下頜管損傷而導致下唇麻木風險，經(jīng)征求患者同意，確定采取部分牙根保留。常規(guī)消毒鋪巾，局麻下切開翻瓣，去除38牙牙冠，保留根分叉以下的部分牙體組織(見圖2)，生理鹽水沖洗術區(qū)，拔牙創(chuàng)內(nèi)放置膠質銀止血明膠海綿，嚴密縫合。1周后拆線，傷口愈合良好，無腫脹。1年后復查口腔CBCT，38牙所保留牙根完全被骨質覆蓋，根尖未見明顯上移(見圖3)。

注：A，紅色箭頭所指為下頜管；B，紅色箭頭所指為標記的下頜管，白色箭頭所指為下頜第三磨牙牙根。

注：牙體組織去除到骨面下3.63 mm。

注：A，紅色箭頭所指為下頜管；B，紅色箭頭所指為標記的下頜管，白箭頭所指為下頜第三磨牙牙根。

3 討論

部分牙根保留技術旨在將復雜阻生第三磨牙拔除術轉變成較為簡單的拔牙術，以規(guī)避下牙槽神經(jīng)損傷的風險。本研究對31顆近下牙槽神經(jīng)的下頜第三磨牙采用部分牙根保留來避免拔除時對下牙槽神經(jīng)造成損傷，進行為期12個月的隨訪。結果顯示31例患者所保留的牙根被骨質完全覆蓋，說明下頜第三磨牙部分牙根保留，可有效避免下牙槽神經(jīng)損傷，與Agbaje等研究結果相似。

如何預防和控制術后感染，是該技術的難點。本研究31例患者均未發(fā)生術后感染，遠低于相關臨床報告。原因主要有以下幾點：①術中采用冷藏的生理鹽水作為冷卻水，有利于減少截冠過程中對組織的損傷；②術中徹底去除牙釉質，牙釉質殘留會導致軟組織不愈合，為術后感染提供機會；③術后拔牙窩內(nèi)放置膠質銀止血明膠海綿，并進行充分減張，嚴密縫合。本研究中31例患牙采用上述方法處理術后未出現(xiàn)感染，為拔牙創(chuàng)口的一期愈合提供了條件。拔牙創(chuàng)口的完全封閉也有利于降低感染的發(fā)生率。

去除牙冠保留部分牙根的臨床操作中，所保留的牙根有3%～9%出現(xiàn)動度，而所保留的牙根活動是導致該方法失敗的主要原因。本研究31例患牙在完成牙冠去除時，均未發(fā)現(xiàn)剩余牙根活動。本研究采用以下方法做到對牙冠的精準切割：①術前CBCT檢查，測量所截取牙冠的深度尋找到合適的參考點，對鎢鋼車針進行標記；②術中操作盡可能將牙體組織截斷來分塊去除；③在術中去除牙體組織時避免對牙根施加脫位力。采用了以上措施，使本研究中所保留的牙根未出現(xiàn)活動。

位于牙槽骨骨面下沒有釉質的殘留牙體組織會促進新骨的生成，來形成對所殘留牙體組織的包裹。本研究中，術后1年的CBCT檢查發(fā)現(xiàn)，31例患者所保留的牙根均被骨質完整包裹。所保留的牙根未見明顯遠離下頜管，可能是由于拔牙后新骨形成而產(chǎn)生的骨阻力大于牙根萌出的動力。

綜上，術前合理評估，術中嚴格遵守相關手術原則，部分牙根保留技術對拔除近下頜管的下頜第三磨牙是一種有效的治療方式。