老年心力衰竭患者營養不良的危險因素及營養支持效果分析

付 麗 項金華

營養不良是老年心力衰竭患者不良預后的獨立預測因子，也是心力衰竭發生惡病質的重要影響因素，因此，準確判斷老年心力衰竭患者營養狀態，對預防患者不良預后具有重要意義。但在既往臨床工作中多采用人體測量數據、血液生化指標等傳統營養指標來判斷患者營養狀態，上述指標有其自身的局限性，導致部分營養不良風險患者被遺漏和忽視。簡易營養評價方法(short-form mini-nutritional assessment，MNA-SF)是專為老年人設計的營養評估方法,已在國內外廣泛應用；營養風險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)能快速、簡便地篩查出需要給予營養支持治療的患者。本研究納入長沙市第三醫院住院治療的200例老年心力衰竭患者，通過MNA-SF、NRS2002量表篩查高風險營養不良老年心力衰竭患者，分析老年心力衰竭患者營養不良的危險因素及營養支持治療的效果，以期為臨床干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用連續抽樣方法抽取2018年7月至2019年7月于長沙市第三醫院住院治療的200例老年心力衰竭患者為研究對象。所有患者入院時采用MNA-SF量表、NRS2002量表評估營養狀態，任一量表評估為具有營養不良風險，則認為具有營養不良風險。根據是否存在營養不良風險進行分組，將具有營養不良風險的99例患者作為營養不良組，101例無營養不良風險的患者作為對照組。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》中相關醫學倫理要求(倫理批號：2018-KL-021)。

納入標準：所有患者年齡≥70歲；符合心力衰竭診斷標準且心功能等級Ⅲ～Ⅳ級，并經超聲心動圖證實；④患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病及近期(≤3個月)內有外科手術及創傷者；②急性腦血管意外者；③消化道出血者；④肝腎功能不全者；⑤重度認知功能障礙者。

1.2 方法 收集兩組患者一般資料(年齡、性別、身體質量指數、不良生活習慣、合并癥)、臨床資料[心功能等級、C反應蛋白、腦鈉肽、谷丙轉氨酶、血肌酐、左室射血分數、血壓、N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP)、高敏心肌肌鈣蛋白T(high sensitivity troponin T，hs-cTnT)水平]，將差異有統計學意義的指標納入多因素logistic回歸分析中 ,以探討老年心力衰竭患者發生營養不良的危險因素。對營養不良組進行營養支持治療，探討其營養支持干預前后的營養狀況變化情況。

1.2.2 營養不良篩查 所有患者入院時采用MNA-SF量表、NRS2002量表評估營養狀態。MNA-SF量表：分值越高，患者營養狀態越好，最高分14分，12～14分為正常營養狀態；8～11分為具有營養不良風險，0～7分為營養不良。NRS2002量表：分值越高，患者營養狀態越差，最高分7分，得分≥3分為具有營養不良風險；評分<3分為無營養不良風險。任一量表評估為具有營養不良風險，則認為具有營養不良風險。

1.2.3 營養支持治療 對營養不良組進行營養支持治療，包括加強蛋白質、礦物質、碳水化合物等飲食指導，并控制脂質攝入，配合腸內營養配方制劑[能全力，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準字H20010284，規格500 mL)]進行口服營養補充，每日400～600 mL。干預2周后,比較營養不良組營養支持治療前后MNA-SF量表、NRS2002量表評分變化情況。

1.3 質量控制 資料收集及整理錄入遵循及時、準確、嚴謹原則，將統計的數據整理歸檔，錄入計算機以防資料丟失。對合格量表進行編碼，無效量表進行更正，直至達到要求。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及臨床資料比較 營養不良組C反應蛋白、心功能等級、腦鈉肽及左室射血分數與對照組比較，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料及臨床資料比較

2.2 老年心力衰竭患者營養不良危險因素的logistics回歸分析 以老年心力衰竭患者是否具有營養不良風險為因變量，通過單因素分析得出的C反應蛋白、心功能等級、腦鈉肽及左室射血分數為自變量(賦值情況見表3)建立logistic回歸分析模型，結果顯示高C反應蛋白、高心功能等級、高腦鈉肽是老年心力衰竭患者營養不良的危險因素(

P

<0.05)，高左室射血分數是老年心力衰竭患者營養不良的保護因素(

P

<0.05)。見表2、3。

表2 賦值情況表

表3 老年心力衰竭患者營養不良危險因素的logistic回歸分析

2.3 營養不良組患者營養支持治療效果比較 治療前，營養不良組MNA-SF評分為(8.46±2.15)分，治療2周后為(9.19±2.33)分，治療后高于治療前(

t

=2.184，

P

=0.030)；治療前，營養不良組NRS2002評分為(3.89±0.58)分，治療2周后為(3.57±0.95)分，治療后低于治療前(

t

=2.727，

P

=0.007)。

3 討論

相關研究顯示，營養不良在老年心力衰竭患者的發生、發展過程中意義重大。因此，早期診斷老年心力衰竭患者營養狀態并及時予以營養支持治療是改善老年心力衰竭患者預后的關鍵措施。目前，臨床上采用血清白蛋白、BMI等傳統營養指標來判斷患者營養狀態，但上述營養指標對老年心力衰竭患者營養狀態評價的準確性受到較多因素的影響。MNA-SF和NRS2002是臨床上常見的營養評估篩查量表。本研究使用MNA-SF和NRS2002篩查量表評估老年慢性心力衰竭患者的營養狀況，并分析老年慢性心力衰竭患者營養不良的危險因素及營養支持治療的效果，以期為臨床干預措施的實施提供參考依據。

在本研究中納入的200例老年心力衰竭患者中，營養不良檢出率為45.0%(90例)，高于既往研究結果，可能為既往研究納入的研究人群為中老年人群，而本研究僅納入了老年人群。老年人群胃腸道、新陳代謝等功能生理性下降，可能導致患者營養不良風險增大。營養不良組與對照組C反應蛋白、心功能等級、腦鈉肽、左室射血分數存在差異，logistic回歸分析得出C反應蛋白、心功能等級、腦鈉肽、左室射血分數是老年心力衰竭患者營養不良的危險因素。分析可能原因：①C反應蛋白的合成與釋放與機體炎癥因子水平密切相關，C反應蛋白可激活神經內分泌系統，活化炎癥細胞因子，炎癥和促炎因子可增加蛋白質的消耗；同時能抑制骨髓造血功能，調節骨髓紅細胞生成素的活性及腎臟紅細胞生成素的活性，干擾鐵的釋放和利用，影響紅細胞攜氧功能，降低心肌細胞氧供及左室射血分數，張迪等的研究與本研究結果一致。②左室射血分數是指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，左室射血分數與心肌的收縮能力有關，心肌收縮能力越強，則每搏輸出量越多，左室射血分數則越大，左室射血分數降低表明患者心功能降低。③腦鈉肽能抑制交感神經及后葉加壓素通過調節體循環血管阻力及血漿容量，起到保護心功能的作用。腦鈉肽水平異常升高表明患者心室負荷和室壁張力的改變，其濃度與心功能等級呈正相關。心功能降低后心肌收縮功能及心臟前向性排血則低，血液淤滯在體循環或肺循環，心輸出量下降，有效循環血量隨之下降，導致末梢循環障礙及各組織器官灌流量降低。心輸出量下降可致肺毛細血管楔壓及左心室舒張末壓升高，導致肺間質和肺泡滲出水腫，影響患者呼吸功能；呼吸功能受損，血氧含量急劇下降，機體無氧酵解增多，機體能量代謝減少，增加能量儲備物質脂肪、蛋白質等的分解；繼發的胃腸道淤血使營養物質的消化和吸收不良，使蛋白質、脂肪等丟失增加，從而加重心力衰竭患者營養不良。

本研究還發現營養不良組患者經腸內營養配方制劑治療后，營養評估量表評分均優于治療前，表明腸內營養配方制劑治療可在一定程度上改善老年心力衰竭患者的營養狀態。可能為腸內營養配方制劑具有豐富的營養素，能滿足老年心力衰竭患者大部分營養要素需求，為患者提供充足的熱量及蛋白，降低機體對儲存脂質等的消耗，進而改善患者營養狀態。

綜上所述，老年心力衰竭患者營養不良危險因素主要為心功能情況及C反應蛋白水平；營養支持治療可有效改善老年心力衰竭伴營養不良患者營養狀態。本研究的局限性在于未對心力衰竭進行分型討論，也未對抗心力衰竭藥物等進行分析；營養支持治療隨訪時間較短，因此，需進一步行多中心的臨床研究對老年心力衰竭營養不良的危險因素及營養支持治療效果進行探討。