規(guī)范化盆底康復(fù)管理在改善孕產(chǎn)婦尿失禁、盆底肌力及生活質(zhì)量中的應(yīng)用

何芳（湖南省衡陽(yáng)市中心醫(yī)院,湖南 衡陽(yáng) 421002）

女性盆底功能障礙（female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD）具體指的是盆底組織由于衰老及損傷等導(dǎo)致結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病理變化，從而引發(fā)一系列的臨床體征，譬如大小便失禁、盆腔疼痛等[1]。FPFD既有損于婦女的身心健康，又有礙于其生活質(zhì)量的保持及提升?，F(xiàn)如今，全社會(huì)都已認(rèn)識(shí)到防治FPFD的重要性，并對(duì)其保持持續(xù)關(guān)注。發(fā)生此疾病的關(guān)鍵原因就是妊娠及分娩，而孕期及產(chǎn)后則是防治此疾病的特有時(shí)機(jī)，此階段頗為重要[2]。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為預(yù)防及醫(yī)治此疾病的一個(gè)有效方法即為凱格爾（Kegel）訓(xùn)練，然而此運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作太過(guò)單一，難以長(zhǎng)時(shí)間吸引產(chǎn)婦主動(dòng)去做，以致成效低下[3]。本研究基于Kegel運(yùn)動(dòng)，完成了適用于不同階段孕產(chǎn)婦訓(xùn)練的盆底康復(fù)操小視頻的錄制，同時(shí)借助微信平臺(tái)對(duì)孕產(chǎn)婦展開規(guī)范化的盆底康復(fù)管理，收獲了較佳的成效，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 挑選336例于2020年5月-2021年5月在本院產(chǎn)科門診接受定期產(chǎn)檢、建檔且在本院產(chǎn)科分娩的孕產(chǎn)婦。入選標(biāo)準(zhǔn)：妊娠不小于28周的單胎孕婦；無(wú)認(rèn)知問(wèn)題，可以與人正常互動(dòng)；會(huì)用微信或其家屬能助其用微信得到信息；知曉且自愿加入此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠小于37周分娩的產(chǎn)婦；新生兒體重不到2500g或者超過(guò)4000g；曾患陰道前后壁膨出、泌尿系疾病及有盆腔手術(shù)史等；曾流產(chǎn)、早產(chǎn)、引產(chǎn)者；同時(shí)存在妊娠合并癥、并發(fā)癥；產(chǎn)后 3個(gè)月內(nèi)接受其他盆底康復(fù)治療。以隨機(jī)數(shù)字表法將其分成兩個(gè)小組，其中對(duì)照組共172例，首次、二次妊娠者分別有96例、76例；陰道分娩88例（無(wú)裂傷或者側(cè)切、裂傷、會(huì)陰側(cè)切分別有4例、40例、44例）、剖宮產(chǎn)84例；新生兒性別為女性、男性的分別有88例、84例。實(shí)驗(yàn)組共164例，首次、二次妊娠者分別有88例、76例；陰道分娩94例（無(wú)裂傷或者側(cè)切、裂傷、會(huì)陰側(cè)切分別有2例、42例、50例）、剖宮產(chǎn)70例；新生兒性別為女性、男性的分別有70例、94例。兩個(gè)小組在年齡、孕周、分娩時(shí)BMI、新生兒體重等方面的對(duì)比，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值（P＞0.05），詳細(xì)數(shù)值可見表1。

1.2 方法 兩個(gè)小組孕產(chǎn)婦都在孕期和產(chǎn)后接受盆底康復(fù)常規(guī)健康指導(dǎo)，對(duì)照組在孕期接受一位專職健康教育護(hù)士的產(chǎn)前孕婦授課，主要涵蓋了女性盆底肌群的生理學(xué)知識(shí)、進(jìn)行盆底肌鍛煉的方法及其作用、自我評(píng)估和應(yīng)對(duì)FPFD的措施等內(nèi)容。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組在妊娠28周時(shí)加入盆底康復(fù)微信群，不定期通過(guò)微信接收與盆底康復(fù)有關(guān)的知識(shí)并進(jìn)行自我學(xué)習(xí)，同時(shí)跟著盆底康復(fù)視頻做盆底訓(xùn)練操，一直持續(xù)到產(chǎn)后3個(gè)月。主要內(nèi)容如下：①設(shè)立盆底康復(fù)小組，并建好相應(yīng)的微信群。小組成員有一位主任醫(yī)師（具有國(guó)家認(rèn)可的盆底治療資質(zhì)）以及一位主治醫(yī)生、一位護(hù)士長(zhǎng)、三位護(hù)師（均接受過(guò)與盆底康復(fù)有關(guān)的培訓(xùn)且在婦產(chǎn)科從事專業(yè)工作時(shí)間超過(guò)3年）；設(shè)多位管理員，管理工作輪換進(jìn)行。②完成對(duì)盆底康復(fù)健康宣傳教育內(nèi)容的設(shè)立，使相應(yīng)的訓(xùn)練具有規(guī)范性。編制盆底康復(fù)操視頻：基于Kegel運(yùn)動(dòng)，借鑒錢虹[4]等人的研究，由小組人員一起探討及制作。訓(xùn)練涵蓋了兩個(gè)部分，即孕期、產(chǎn)后，共有縮肛、橋式、靠墻蹲立、伸展運(yùn)動(dòng)4個(gè)動(dòng)作，對(duì)其進(jìn)行規(guī)范演示，并做成視頻，時(shí)長(zhǎng)為6min。盆底康復(fù)知識(shí)微信推送短文的制作，主要有盆底的功能及構(gòu)造、定位盆底肌的正確方式、發(fā)生FPFD的原因及癥狀、醫(yī)治方法等。只有通過(guò)主任醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)的審核之后，才能對(duì)短文進(jìn)行推送，語(yǔ)言要淺顯易理解，同時(shí)附有直觀的圖片等。③盆底康復(fù)指導(dǎo)及管理。健康宣傳教育：孕婦都要在門診進(jìn)行系統(tǒng)化的盆底康復(fù)課程學(xué)習(xí)，并且在妊娠28周的時(shí)候加入到相應(yīng)的微信群當(dāng)中，設(shè)立好個(gè)人的檔案號(hào)，從而為后期的評(píng)估以及隨訪工作的開展做好準(zhǔn)備。入群之后，孕產(chǎn)婦可以不定時(shí)地接收小短文，自行學(xué)習(xí)相關(guān)的康復(fù)知識(shí)，從而對(duì)FPFD的防治更了解。盆底訓(xùn)練操指導(dǎo)：用微信向孕產(chǎn)婦發(fā)送制作好的盆底訓(xùn)練操視頻。孕產(chǎn)婦在門診孕婦課堂和產(chǎn)科病房產(chǎn)后第2天由專職護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，跟著視頻完成第1節(jié)動(dòng)作的訓(xùn)練。專職護(hù)士在產(chǎn)婦出院的時(shí)候要再一次按照視頻對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行指導(dǎo)，康復(fù)操第2-4節(jié)動(dòng)作的訓(xùn)練則從產(chǎn)后第3周、7周、9周開始，使盆底得到有效的鍛煉，以20-30min/次、3次/日為宜。囑咐產(chǎn)婦每周都要對(duì)完成盆底鍛煉的實(shí)際情況進(jìn)行記錄，小組人員每2周對(duì)其進(jìn)行一次隨訪，同時(shí)給予針對(duì)性的指導(dǎo)。干預(yù)一直持續(xù)到產(chǎn)后3個(gè)月。咨詢和心理護(hù)理：康復(fù)小組人員應(yīng)及早對(duì)微信群里面與孕產(chǎn)婦盆底鍛煉有關(guān)的問(wèn)題進(jìn)行釋疑，并對(duì)治療期間出現(xiàn)的各種問(wèn)題予以解答，同時(shí)予以有效可行的指導(dǎo)。結(jié)合孕產(chǎn)婦的心理波動(dòng)狀況對(duì)其展開心理護(hù)理，使其消極情緒得以弱化。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 產(chǎn)后42d評(píng)價(jià)產(chǎn)婦尿失禁、盆底肌肌力、FPFD狀況。由專職醫(yī)生完成對(duì)尿失禁問(wèn)卷的收集工作，且通過(guò)人工指檢、儀器評(píng)分的方法進(jìn)行評(píng)定，研究人員在門診發(fā)放FPFD問(wèn)卷并指導(dǎo)產(chǎn)婦完成。所有工作者在研究前都已接受相應(yīng)培訓(xùn)，以確保資料有效且無(wú)誤。

1.3.1 評(píng)定尿失禁 對(duì)于產(chǎn)后尿失禁發(fā)生狀況的評(píng)估，選用的是國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表（ICIQ-SF）[5]。維度共有4個(gè)，包括造成尿失禁原因的自我診斷、漏尿量、漏尿頻率、尿失禁對(duì)生活質(zhì)量的影響，其中后三者是用數(shù)字評(píng)分，對(duì)應(yīng)的分值分別為0-6分、0-5分、0-10分?？偡譃?-21分，所獲分值越小，提示尿失禁程度越輕。

1.3.2 測(cè)定盆底肌肌力 ①人工指檢法：根據(jù)通用于全球的會(huì)陰肌力測(cè)試法（GRRUG），完成對(duì)盆底肌力的等級(jí)劃分，也就是0-Ⅴ級(jí)，共6級(jí)。收縮持續(xù)時(shí)間為0s，則肌力是0級(jí)；持續(xù)1s則為Ⅰ級(jí)；同理，持續(xù)5s即為Ⅴ級(jí)，超過(guò)Ⅲ級(jí)即可視為無(wú)異常。②儀器評(píng)分法：選用PHENIXA低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀以及盆底肌肉治療頭（肌電型）進(jìn)行測(cè)定。告訴患者把膀胱排干凈，保持膀胱截石位，向陰道里放入探頭，告訴患者反復(fù)收縮陰道和提肛，對(duì)其盆底肌肉舒張及收縮之時(shí)的疲勞度、肌電值數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄。③綜合評(píng)分法：將上述兩種方法相結(jié)合[6]運(yùn)用。

表1 兩個(gè)小組產(chǎn)婦及新生兒的一般資料對(duì)比（±s）

表1 兩個(gè)小組產(chǎn)婦及新生兒的一般資料對(duì)比（±s）

新生兒體重（kg）對(duì)照組 172 30.27±2.62 39.01±0.74 15.38±2.90 24.16±2.60 426.18±175.33 49.26±1.13 2.98±0.64實(shí)驗(yàn)組 164 29.78±3.73 39.29±0.83 14.24±3.24 23.74±2.14 437.84±189.77 49.67±1.26 3.26±0.75 t-0.781 0.359 -1.231 -0.651 3.779 0.369 2.869 P 0.233 0.670 0.124 0.376 0.012 0.609 0.089組別 例數(shù) 年齡（歲） 孕周（周） 孕期增重（kg） 分娩時(shí)BMI（kg/m2）總產(chǎn)程（min）新生兒身長(zhǎng)（cm）

1.3.3 FPFD對(duì)生活質(zhì)量的影響 在對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)尿失禁、盆腔脫垂、排便異常等影響生活的項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估時(shí)選用的測(cè)評(píng)工具是盆底功能障礙問(wèn)卷（Pelvic Floor Distress In-ventory-Short Form20，PFDI-20）[7]。各問(wèn)題的評(píng)分都是0-4分，依次表示從未，有但無(wú)影響，影響為輕度、中度、重度。總分越高提示對(duì)生活的影響越大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料服從正態(tài)分布者以（±s）表示，反之則以中位數(shù)表示，運(yùn)用秩和檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩個(gè)小組產(chǎn)婦的漏尿量及次數(shù) 相較于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦的漏尿量及次數(shù)都相對(duì)較少，兩個(gè)小組對(duì)比，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)值可見表2。

表2 兩個(gè)小組產(chǎn)婦的漏尿量及次數(shù)對(duì)比[n（%）]

2.2 對(duì)比兩個(gè)小組產(chǎn)婦的PFDI-20得分和尿失禁對(duì)生活的影響狀況 相較于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦的PFDI-20得分較優(yōu)，尿失禁對(duì)生活的影響也相對(duì)較小，兩個(gè)小組對(duì)比，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)值可見表3。

表3 兩個(gè)小組產(chǎn)婦的PFDI-20得分和尿失禁對(duì)生活的影響狀況對(duì)比（±s,分）

表3 兩個(gè)小組產(chǎn)婦的PFDI-20得分和尿失禁對(duì)生活的影響狀況對(duì)比（±s,分）

組別 例數(shù) PFDI-20得分 尿失禁對(duì)生活的影響對(duì)照組 172 22.85±2.45 8.34±2.16實(shí)驗(yàn)組 164 12.13±1.75 5.14±1.90 t-4.371 -3.141 P 0.000 0.005

2.3 對(duì)比兩個(gè)小組產(chǎn)婦產(chǎn)后42d盆底肌肌力狀況 測(cè)量選用的是人工指檢法，發(fā)現(xiàn)相較于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組Ⅱ類肌、Ⅰ類肌肌力都較優(yōu)，對(duì)比區(qū)別存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)值可見表4。

表4 兩個(gè)小組產(chǎn)婦產(chǎn)后42d盆底肌肌力狀況對(duì)比（例）

2.4 對(duì)比兩個(gè)小組產(chǎn)婦產(chǎn)后42d盆底肌電狀況 相較于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后42dⅡ類、Ⅰ類肌纖維肌電值以及Ⅱ類肌纖維疲勞度都較優(yōu)，對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)值可見表5。

表5 兩個(gè)小組產(chǎn)婦產(chǎn)后42d盆底肌電狀況對(duì)比（±s,μV）

組別 例數(shù) 總肌電值 Ⅱ類肌纖維 Ⅰ類肌纖維疲勞度 肌電值 疲勞度 肌電值對(duì)照組 172 10.23±2.44 0.11±1.25 4.27±2.09 -4.35±2.37 3.47±2.34實(shí)驗(yàn)組 164 14.73±3.93 -0.56±1.24 5.38±1.97 -4.58±2.48 5.98±2.85 t 4.969 -2.111 2.179 -0.361 3.559 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

壓力性尿失禁（SUI）多發(fā)于女性懷孕及經(jīng)陰道分娩之后。有資料指出，懷孕階段約有6%-67%的孕婦出現(xiàn)SUI，而產(chǎn)后約有8.47%-24.80%的產(chǎn)婦出現(xiàn)SUI。此外，相較于懷孕之前，產(chǎn)后更易出現(xiàn)SUI[8-9]。美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院委員會(huì)（ACOG）認(rèn)為要鼓勵(lì)危孕婦對(duì)盆底肌肉進(jìn)行規(guī)律性鍛煉[10]。很多研究都指出，基于專業(yè)工作者的指導(dǎo)開展孕期盆底肌肉訓(xùn)練可以使妊娠晚期及產(chǎn)后1-3個(gè)月發(fā)生SUI的幾率大大減小，初產(chǎn)婦產(chǎn)后規(guī)范的盆底功能鍛煉可使其產(chǎn)后6-12個(gè)月出現(xiàn)PFDI的幾率減小[10-12]。在此次研究中，從妊娠28周起直至產(chǎn)后3個(gè)月不間斷地對(duì)實(shí)驗(yàn)組展開盆底肌肉訓(xùn)練指導(dǎo)，同時(shí)對(duì)訓(xùn)練的有效性及規(guī)范性都極為重視，在孕后期及分娩早期加強(qiáng)對(duì)盆底神經(jīng)的刺激，提高運(yùn)動(dòng)單位及興奮頻率，大大增強(qiáng)了盆底肌肉的力量，有益于盆底功能的恢復(fù)，同時(shí)還能夠減少尿失禁的出現(xiàn)。從此次研究結(jié)果可以看出，相較于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組的漏尿量及次數(shù)都相對(duì)較少，兩個(gè)小組對(duì)比，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值（P＜0.05）。

有資料指出，造成PFDI的高危因素有妊娠及分娩等[8-10]。妊娠階段，孕婦的子宮重量持續(xù)加大，以及在腹腔及盆腔位置的變化，使得盆底組織遭受重壓，再加上雌激素水平的作用，使得組織越來(lái)越松弛。分娩階段，宮口擴(kuò)張?jiān)斐膳璧字С纸M織牽拉，盆底神經(jīng)和肌肉在側(cè)切、會(huì)陰撕裂后受損。如果不及時(shí)對(duì)受損的盆底支持組織開展具有實(shí)效性的康復(fù)訓(xùn)練，就極易引發(fā)PFDI，子宮脫垂及SUI等也會(huì)隨之出現(xiàn)。產(chǎn)后盆底康復(fù)是借助綜合手段，對(duì)女性在妊娠及分娩期間被損傷的盆底組織進(jìn)行防治的經(jīng)過(guò)[2]。其中，Kegel訓(xùn)練是一個(gè)關(guān)鍵的康復(fù)方式，鼓勵(lì)患者對(duì)盆底肌肉進(jìn)行有意識(shí)的自主性收縮，使這些肌肉的力量得到強(qiáng)化，從而對(duì)PFDI進(jìn)行有效的防治[13]。此次研究中運(yùn)用的盆底康復(fù)操就是基于這一訓(xùn)練，加入部分產(chǎn)后瑜伽動(dòng)作，根據(jù)孕產(chǎn)婦的具體生理狀況設(shè)立具體的訓(xùn)練方法，共有4個(gè)動(dòng)作，指導(dǎo)其于孕28周至產(chǎn)后12周開展相應(yīng)的訓(xùn)練。產(chǎn)婦能夠跟著視頻不間斷地進(jìn)行規(guī)范性鍛煉，并結(jié)合自身的恢復(fù)狀況逐漸提高訓(xùn)練的強(qiáng)度。在運(yùn)動(dòng)的持續(xù)加強(qiáng)之下，盆底神經(jīng)變得更加興奮，有效地增強(qiáng)了盆底肌肉的張力及收縮力。從此次研究結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組的盆底肌電值與手測(cè)盆底肌力均相對(duì)較優(yōu)，兩個(gè)小組對(duì)比，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值（P＜0.05）。

在現(xiàn)代護(hù)理中，借助微信平臺(tái)開展互動(dòng)管理工作及進(jìn)行健康宣傳教育，收獲的成效頗為突出，遠(yuǎn)勝于以往[14-15]。為得到更好的孕產(chǎn)婦盆底康復(fù)護(hù)理健康宣傳教育及管理成效，此次研究以微信互動(dòng)方式，在各個(gè)時(shí)期通過(guò)事先備好的盆底康復(fù)知識(shí)微信小短文和訓(xùn)練視頻對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)和管理。小短文將圖片和文字融合在一起，便于理解；視頻直觀形象，易于學(xué)習(xí)，這些都有助于提升孕產(chǎn)婦主動(dòng)開展盆底康復(fù)鍛煉的積極性，從而使其盆底功能及早恢復(fù)、盆底肌力增強(qiáng)、尿失禁減少，進(jìn)而使其生活質(zhì)量得到切實(shí)的改善[16]。

總之，規(guī)范化盆底康復(fù)管理不但能夠使孕產(chǎn)婦的尿失禁狀況得到改善，而且也有助于其盆底肌力的提升，同時(shí)還可以使其生活質(zhì)量得到有效的提高。但是，此次研究尚有不足，如對(duì)孕產(chǎn)婦的心理情況未進(jìn)行深度評(píng)估、隨訪時(shí)間較短等。因此，后期應(yīng)加大研究的深度和廣度，使孕產(chǎn)婦的生活質(zhì)量得到更有效的改善。