醫用幾丁糖注射聯合扶他林外涂及運動療法對膝關節骨性關節炎患者運動功能及疼痛程度的影響

劉昌藝,張逢樂,鐘超雄,楊輝,羅家良（.廣州市荔灣區逢源街社區衛生服務中心,廣東 廣州 5050;.廣州市荔灣區中醫醫院,廣東 廣州 5070）

膝關節骨性關節炎的發生會導致患者出現膝關節疼痛，并且長期的疼痛會導致患者行走困難，對其生活質量造成嚴重影響。它的主要病理特點為髕骨關節面軟骨出現退行性病變，且關節面下骨會出現變形與硬化現象，關節邊緣也會形成骨贅，關節面下也會出現囊性病變[1-2]。該病的發病機制尚未完全明確，但多與遺傳因素、年齡、關節損傷及性別等因素有關，體內代謝異常與骨質營養異常均為相關影響因素，生物力學因素會破壞患者的關節軟骨，進而導致其關節軟骨出現退變現象，主要表現為韌帶組織改變、骨質增生、軟骨下關節囊與滑膜出現改變等，若未給予及時治療會導致患者關節畸形，甚至會累及滑膜與關節囊，導致患者殘疾。由于疾病呈現為進行性發展趨勢，會導致患者出現功能障礙與活動障礙，對其身心健康與生活質量造成嚴重影響，因此需要及時給予有效治療來改善患者預后[3-4]。本次研究對2020年5月-2022年4月期間的120例膝關節骨性關節炎患者采用醫用幾丁糖注射與扶他林外涂聯合治療的基礎上實施運動療法，現將研究結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文將2020年5月-2022年4月期間收治的膝關節骨性關節炎患者120例作為研究對象，按照隨機分組原則分為三聯組（n=40），二聯組1（n=40）與二聯組2（n=40），其中三聯組男22例，女18例；年齡最小41歲，最大72歲，均值（56.65±3.35）歲；病程最短0.3年，最長6.2年，均值（3.25±0.95）年。二聯組1男23例，女17例；年齡最小42歲，最大73歲，均值（57.75±3.25）歲；病程最短0.2年，最長6.3年，均值（3.45±0.85）年。二聯組2男24例，女16例；年齡最小43歲，最大74歲，均值（58.53±3.47）歲；病程最短0.4年，最長6.5年，均值（3.45±1.05）年。三組患者基本資料之間無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 三聯組采用醫用幾丁糖注射＋扶他林外涂＋運動療法 ①醫用幾丁糖注射。為患者膝關節腔內注射醫用幾丁糖（規格：2ml），每2周注射1次，每次注射2ml，共注射3次。指導患者伸直患膝，在髕骨外側緣中偏外1cm的部位進行穿刺，使用碘伏進行常規消毒之后采用9號針進行穿刺，快速進入關節腔，在此期間注意不可觸碰骨性組織，以免導致患者產生劇烈疼痛。將針頭刺入關節腔之后回抽無黃色關節積液后，將2ml醫用幾丁糖注入其中，在此期間若阻力增大則需要調整針尖位置，在阻力變小之后進行回抽，若無液體或者血液則表示針尖位置合適，之后再將幾丁糖注入其中。在注射的過程中要保證動作緩慢，不可損傷患者的關節軟組織，在注射完成之后取無菌敷料外敷于患者的針刺部位進行消毒處理，同時協助患者屈伸膝關節，72h內需要保證穿刺部位的清潔干燥，降低感染發生率。②扶他林外用。在掌心內取3g扶他林乳膏（規格：20g）揉搓患者膝關節的疼痛部位，保證力度適中，通過揉搓可保證藥物中的有效成分滲入皮膚內并達到病灶，3次/d，共治療6周。③運動療法。首先指導患者實施股四頭肌收縮訓練，開始時進行緩慢收縮，之后盡全力進行完全收縮，在保持5s之后放松5s，每組的次數在15-20次，每天鍛煉3組；其次指導患者進行直腿抬高鍛煉，患者直腿抬起之后堅持15-30s之后休息5s，再一次抬起堅持，每組的次數在15-20次，每天3組；再次指導患者進行踮腳鍛煉，保持跖屈狀態5s之后再放松5s，以一屈一伸作為一次，每組為15-20次，每天3組；之后指導患者進行膝關節伸屈活動，每組15-20次，每天3組；最后進行蹬空自行車練習，每天鍛煉15min。以上鍛煉需要護理人員監督，共鍛煉6周。

1.2.2 二聯組1采用醫用幾丁糖注射＋運動療法 醫用幾丁糖注射與運動療法同三聯組。

1.2.3 二聯組2采用扶他林外涂＋運動療法 扶他林外涂與運動療法同三聯組。

1.3 觀察指標 統計分析干預前后WOMAC評分、VAS評分、中醫證候積分、血清炎癥因子水平及治療后有效率。采用WOMAC量表評價患者的運動功能，包括功能、關節僵硬與疼痛三項，疼痛程度分數為0-20分，僵硬程度分數為 0-8分，日常活動困難程度分數為 0-68分，最高可達 96分，各項得分越高，表明患者的膝骨性關節炎病情程度越重。VAS評分評價患者的疼痛程度，分值為0-10分，0分表示無痛，1-3分表示輕度疼痛，4-6分表示中度疼痛，7-9分表示重度疼痛，10分表示劇烈疼痛，評分越低表示疼痛程度越輕。中醫證候積分主要包括關節疼痛、關節腫脹與行走時疼痛或者不適三項，分值范圍在0-6分，評分越低表示患者癥狀越輕。治療后有效率為顯效率與有效率之和，經治療患者無晨僵、疼痛與腫脹現象，可正常下蹲或者爬樓梯，步行不受限為顯效；存在輕微疼痛，晨僵時間較短，能夠勉強下蹲與爬樓梯，步行距離較短為有效；疼痛不能忍受，無法下蹲與爬樓梯，晨僵時間較長且步行距離在500m內為無效。分別于治療前后采集患者的5ml空腹靜脈血，以3000r/min的速度進行離心處理，8min之后采用酶聯免疫吸附法對患者的血清IL-1、IL-6及TNF-α進行檢測。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.00軟件進行統計學分析，對于滿足方差齊性的計量資料采用t檢驗，否則采用秩和檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05表示數據之間存在差異。

2 結果

2.1 干預前后WOMAC評分、VAS評分 干預前WOMAC評分、VAS評分相比，三組之間差異無統計學意義，P＞0.05；干預后WOMAC評分、VAS評分相比，三聯組較二聯組1、二聯組2低，并且二聯組1低于二聯組2，P＜0.05。詳見表1。

表1 三組干預前后WOMAC評分、VAS評分比較（±s,分）

表1 三組干預前后WOMAC評分、VAS評分比較（±s,分）

組別 例數 WOMAC評分 VAS評分干預前 干預后3周 干預后6周 干預前 干預后3周 干預后6周二聯組2 40 121.51±6.96 110.38±8.57 91.27±4.54 7.52±0.82 4.91±0.83 3.65±0.61二聯組1 40 119.31±10.15 106.66±7.63 88.44±5.49 7.51±0.76 4.57±0.85 3.32±0.67三聯組 40 119.94±5.36 102.44±9.68 82.04±4.12 7.47±0.65 3.21±0.65 2.41±0.48

2.2 干預前后中醫證候積分 干預前中醫證候積分相比，三組之間差異無統計學意義，P＞0.05；干預后中醫證候積分相比，三聯組關節疼痛、關節腫脹、行走時疼痛或者不適癥狀積分較二聯組1、二聯組2低，并且二聯組1低于二聯組2，P＜0.05。詳見表2。

表2 三組干預前后中醫證候積分比較（±s,分）

表2 三組干預前后中醫證候積分比較（±s,分）

組別 例數 關節疼痛 關節腫脹 行走時疼痛或者不適干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后二聯組2 40 4.25±1.56 2.64±1.38 4.05±1.39 2.98±1.04 4.44±1.38 2.57±1.21二聯組1 40 4.13±1.41 2.03±1.03 4.02±1.44 2.42±1.39 4.39±1.62 2.06±1.04三聯組 40 4.04±1.76 1.57±0.79 3.98±1.58 1.71±0.91 4.31±1.51 1.58±0.78

2.3 干預前后血清炎癥因子水平 干預前血清炎癥因子水平相比，三組之間差異無統計學意義，P＞0.05；干預后血清炎癥因子水平相比，三聯組較二聯組1、二聯組2低，并且二聯組1低于二聯組2，P＜0.05。詳見表3。

表3 三組干預前后血清炎癥因子水平比較（±s,ng/L）

表3 三組干預前后血清炎癥因子水平比較（±s,ng/L）

組別 例數 IL-1 IL-6 TNF-α干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后二聯組2 40 57.44±8.49 40.41±7.68 4.13±0.11 2.75±0.14 64.36±4.98 57.36±2.49二聯組1 40 57.03±8.66 33.22±7.83 4.14±0.22 2.53±0.12 64.26±4.85 53.55±1.87三聯組 40 56.61±9.47 26.68±7.07 4.12±0.12 1.86±0.07 64.34±4.97 48.35±1.54

2.4 治療后有效率 三組之間治療后有效率相比，三聯組較二聯組1、二聯組2高，并且二聯組1高于二聯組2，P＜0.05。詳見表4。

表4 三組治療后有效率比較[n（%）]

3 討論

膝關節骨性關節炎主要是關節疼痛與關節損傷引起的慢性退行性疾病，在老年人群中較為常見，患者發病初期癥狀不明顯，隨著病情進展會逐漸加重患者病情，對其身心健康造成嚴重影響，甚至會出現關節畸形現象，不利于生活質量的提高。膝關節骨性關節炎的發生會降低患者膝關節的屈肌肌力與伸肌肌力，并且會對伸肌肌力造成非常明顯的影響，因此患者一般都有股四頭肌肌力下降現象。此外，膝關節骨性關節炎的發生也與股四頭肌肌力減弱有關，下肢肌力減弱會增加患者膝關節的負重，導致病情惡化，治療該病關鍵在于阻斷該種惡性循環。臨床對膝關節骨性關節炎的治療所采用的方式有手術治療與保守治療，手術雖具有一定效果，但會損傷患者機體，導致其出現較多并發癥，患者對保守治療的接受程度更高。藥物治療是保守治療的方式之一，由于膝關節骨性關節炎的發病進程具有不可逆性，因此對該病的治療難度較大，臨床所采用的治療方式主要有關節腔注射藥物，醫用幾丁糖是主要治療藥物，該藥具有較好的黏彈性與防粘連效果，在抗菌的同時還可有效緩解疼痛，對于膝關節骨性關節炎的治療有顯著效果[5-6]。

醫用幾丁糖屬于合成的聚氨基葡萄糖，又稱為殼聚糖，是一種蟹殼提純的高分子化合物——幾丁質，主要經過脫N-乙酰基化之后再進行深加工制成，生物學活性較強，是醫用高分子多糖類物質，具有較好的可降解性與生物相容性，在臨床應用中類似于透明質酸鈉，但醫用幾丁糖可有效緩解關節粘連，預防骨關節病，并且醫用幾丁糖可滋養并潤滑關節軟骨，在關節內環境中具有較好的生物屏障作用，可有效預防患者的關節組織出現粘連現象，對關節軟骨具有較好的保護效果，并且其作用原理類似于關節內氨基多糖，具有較強的緩吸收性與黏彈性，用藥之后可在患者的關節腔內長時間停留，具有持久的作用效能，是治療膝關節骨性關節炎的有效藥物。此外，軟骨基質及軟骨構成與代謝不可或缺的重要物質成分為氨基多糖，采用與其作用原理類似的醫用幾丁糖進行治療可促進軟骨與軟骨基質的代謝，用藥后可有效抑制炎癥因子釋放，進而有效阻斷疼痛信號對疼痛感受器的激活，對于緩解關節疼痛具有較好的效果，還可使得患者巨噬細胞中的溶菌酶活性不斷提高，有助于增強患者機體的免疫機能。扶他林屬于環氧化酶非特異性抑制藥物，是非常有效的抗炎藥物，臨床常將其用于膝關節骨性關節炎的治療，用藥之后患者血清炎癥因子的釋放得以抑制，膝關節的炎癥反應明顯減輕，對膝關節疼痛具有較好的緩解效果，局部外用藥物雖然副作用較小，安全性較高，但不能完全緩解患者的臨床癥狀，需要配合其他藥物等方式進行治療。諸多研究表明，運動療法可有效緩解膝關節骨性關節炎患者的臨床癥狀，在改善其病態過程的同時還可不斷提高患者的日常生活能力，降低發病的相關危險因素，是非常有效的治療方式。通過運動療法輔助鍛煉可有效防止形成惡性循環，同時還可提高患者膝關節的穩定性，并且不會磨損患者的膝關節面，在改善軟骨營養的同時還可對各個關節的血液循環情況進行改善，有助于改善患者預后。

綜上所述，采用醫用幾丁糖注射與扶他林外涂聯合治療的基礎上實施運動療法對患者來說具有較好的效果，可有效減輕疼痛程度，改善患者運動功能。