帕金森氏病患者STN的電生理特性及深部腦刺激的治療效果觀察

余成,劉鈺（.長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 40000;2.湖南省腦科醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 40000)

帕金森氏病（Parkinson's disease，PD）是臨床上常見(jiàn)的一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，多發(fā)于中老年人群，患者常見(jiàn)靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直等癥狀，若未及時(shí)得到有效治療，則患者會(huì)失去自理能力，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量[1]。對(duì)于此癥，既往多采用定向靶點(diǎn)毀損術(shù)、藥物治療等方法，雖可在一定程度上改善患者癥狀，但效果并不顯著[2]。丘腦底核是大腦中的一組神經(jīng)元，是基底神經(jīng)節(jié)的一部分，有助于協(xié)調(diào)自主運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)元核團(tuán)。有研究指出，對(duì)該部位進(jìn)行有效的刺激可控制PD患者運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直等癥狀[3]。但目前，關(guān)于PD患者STN的電生理特性及深部腦刺激的治療效果，臨床研究較少且并不深入。基于此，本文通過(guò)對(duì)我院（2019年6月-2020年12月）收治的40例PD患者臨床資料展開(kāi)回顧性分析，旨在為臨床治療PD疾病提供可靠性參考。具體如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[4]，進(jìn)行頭顱CT、MRI檢查，結(jié)合臨床體征，確診為PD疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；具有靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直等臨床癥狀；患者家屬知情且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：頭顱MRI顯示，存在廣泛的腦萎縮、腦缺血等病變情況；顱腦器質(zhì)性病變者；具有顱腦手術(shù)史者；合并嚴(yán)重精神類疾病或意識(shí)障礙者；合并嚴(yán)重惡性腫瘤疾病、無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療者；臨床資料不完整者；依從性不佳者。

于我院（2019年6月-2020年12月）收治的帕金森氏病患者中抽取40例患者的臨床資料展開(kāi)回顧性分析，40例患者中，男性23例、女性17例，年齡52-80歲，平均（66.00±5.12）歲，病程3-15年，平均（9.00±2.12）年；疾病類型：?jiǎn)渭冋痤澬?1例、僵直-運(yùn)動(dòng)緩慢型18例、混合型11例；臨床分級(jí)：II級(jí)8例、III級(jí)13例、IV級(jí)17例、V級(jí)2例。本文研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法 患者在局麻下進(jìn)行手術(shù)，安裝定向儀（型號(hào)：Leksell）進(jìn)行MRI薄層掃描，每層3mm，以快速自旋回波序列、導(dǎo)航序列，取正中矢狀位T1像、軸位T1像、質(zhì)子像，冠狀位T2像、質(zhì)子像，根據(jù)解剖圖譜的坐標(biāo)，對(duì)STN三維空間的坐標(biāo)值進(jìn)行確定，并明確穿刺植入的方向。一般情況下，X軸：第三腦室中線旁開(kāi)11mm，Y軸：AC-PC線中點(diǎn)后1mm，Z軸：深部AC-PC線下7mm。電極植入的角度與AC-PC線呈50°-60°。依據(jù)計(jì)算結(jié)果，于冠狀縫前，明確切口的位置，做一長(zhǎng)度為3cm的直切口，采用微電極記錄系統(tǒng)（生產(chǎn)廠家：美國(guó)FHC公司），阻抗：50-500KΩ，波濾范圍：2kHz以上、100Hz以下，將其放大20000倍，以進(jìn)行STN的電生理放電記錄、定位調(diào)整。之后，將微電極取出，將植入電極植入STN，與微刺激器連接，設(shè)定參數(shù)頻率：150Hz，脈寬：150ms。設(shè)定一個(gè)刺激位點(diǎn)，電壓起初為0V，之后以0.1V/步數(shù)的頻率遞增刺激量，對(duì)患者震顫、僵直、運(yùn)動(dòng)緩慢等癥狀的緩解情況進(jìn)行觀察。于2V、4V、6V的刺激量上，分別作一停頓觀察。之后，刺激強(qiáng)度降至0V，對(duì)刺激位點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，再逐漸增加刺激量，觀察患者癥狀緩解情況，反復(fù)進(jìn)行，尋找對(duì)患者的最佳刺激位點(diǎn)。手術(shù)后第3天，將內(nèi)置脈沖發(fā)生器，植入同側(cè)的鎖骨下皮下，內(nèi)置連接線，經(jīng)皮下隧道，相連于電極。

1.3 觀察指標(biāo) 分析患者STN的電生理特性、治療情況（運(yùn)動(dòng)障礙、焦慮與抑郁程度、生活質(zhì)量）、治療有效率。

運(yùn)動(dòng)障礙：應(yīng)用帕金森病統(tǒng)一量表運(yùn)動(dòng)部分（UPDRS-III）評(píng)分，共42個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0-4分，分值高低與運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重程度正相關(guān)[5]。

焦慮程度：應(yīng)用焦慮自評(píng)量表（HAMA）評(píng)估，0-7分：無(wú)焦慮，8-14分：可能有焦慮，15-21分：肯定有焦慮，22-29分：明顯焦慮，29分以上：嚴(yán)重焦慮[6]。

抑郁程度：應(yīng)用抑郁自評(píng)量表（HAMD）評(píng)估，0-7分：無(wú)抑郁，8-20分：可能有抑郁，21-35分：肯定有抑郁，>35分：嚴(yán)重抑郁。

生活質(zhì)量：應(yīng)用生存質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)式量表（WHO-QOL-2）評(píng)估，包括生理、環(huán)境、獨(dú)立性、心理、社會(huì)關(guān)系5項(xiàng)，每項(xiàng)25個(gè)小項(xiàng)，每小項(xiàng)1-5分，分值高低與患者生活質(zhì)量高低呈正相關(guān)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療總有效率判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：患者靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直等癥狀消失，經(jīng)頭顱CT/MRI檢查，病變消失。有效：患者靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直等癥狀有一定緩解，經(jīng)頭顱CT/MRI檢查，病變顯著縮小。無(wú)效：患者靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直等癥狀未發(fā)生任何變化，經(jīng)頭顱CT/MRI檢查，病變未縮小甚至有增大趨勢(shì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0分析數(shù)據(jù)，以[n(%)]表示定性資料，χ2檢驗(yàn)，以（平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示定量資料，t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 PD患者STN電生理特性 于預(yù)定靶點(diǎn)上方10mm處，開(kāi)始記錄，單位為1/1000μm，連續(xù)性推進(jìn)微電極，每推進(jìn)1mm停留30-60s，存儲(chǔ)放電穩(wěn)定，具有最大放電幅值的波形，并對(duì)其背景噪聲進(jìn)行監(jiān)測(cè)，記錄達(dá)靶點(diǎn)下2-3mm位置，40例患者中38例記錄到8-10V、（97±14）Hz的放電頻率，放電形式較為穩(wěn)定。同時(shí)，可監(jiān)測(cè)到均勻、一致的“嘩”噪聲。其余2例患者，由于不明原因未能記錄到放電。

2.2 對(duì)比患者治療前后各評(píng)分 與治療前比較，治療后患者UPDRS-III、HAMA、HAMD評(píng)分更低，WHO-QOL-2評(píng)分更高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后各項(xiàng)評(píng)分對(duì)比（±s,分）

表1 患者治療前后各項(xiàng)評(píng)分對(duì)比（±s,分）

時(shí)間 例數(shù) UPDRS-III HAMA HAMD WHO-QOL-2治療前 40 26.45±2.51 13.63±4.45 12.14±3.63 71.20±5.86治療后 40 23.68±1.52 5.02±1.57 4.58±1.12 82.05±6.30 t 5.970 11.540 12.586 7.975 P＜0.050 ＜0.050 ＜0.050 ＜0.050

2.3 分析患者治療效果 治療后，40例患者治愈30例，占比75.00%；有效8例，占比20.00%；無(wú)效2例，占比5.00%；治療總有效率為95.00%。且持續(xù)對(duì)患者隨訪半年，并無(wú)病情復(fù)發(fā)患者。

3 討論

帕金森氏病多與神經(jīng)系統(tǒng)老化、環(huán)境因素、遺傳因素等相關(guān)，該病起病較為隱匿，進(jìn)展緩慢，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直等癥狀，還可伴隨感覺(jué)障礙、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙等，給患者正常生活帶來(lái)極大困擾，嚴(yán)重者會(huì)危及生命安全[5]。及時(shí)有效的治療對(duì)于控制患者病情發(fā)展尤為重要。既往藥物治療為首選方案，手術(shù)為補(bǔ)充方案，但長(zhǎng)期藥物治療會(huì)產(chǎn)生耐藥性，且具有一定毒副作用，手術(shù)會(huì)對(duì)患者造成一定創(chuàng)傷，遠(yuǎn)期效果不明顯，預(yù)后不佳。自1987年法國(guó)首次應(yīng)用深部腦刺激（DBS）治療PD疾病以來(lái)，DBS已逐漸成為外科治療的一種新方法。而PD常用的治療靶點(diǎn)為蒼白球內(nèi)側(cè)部（GPi）、STN等，不同治療靶點(diǎn)具有不同的治療效果，有待臨床進(jìn)一步探究。

STN接受來(lái)自于皮層、丘腦束旁核、蒼白球外側(cè)核的纖維，傳出纖維則主要以谷氨酸為遞質(zhì)的興奮性纖維，投射至GPi，而丘腦主要發(fā)出纖維并興奮皮層，由此生理機(jī)能可判定，STN在機(jī)體調(diào)節(jié)的過(guò)程中，具有十分關(guān)鍵的作用。此外，STN的大小、形態(tài)、排列方向會(huì)發(fā)生多種多樣的變化，對(duì)其STN區(qū)域進(jìn)行電刺激，并不會(huì)引起特異性的行為反應(yīng)，因此，依據(jù)MRI、微電極記錄的結(jié)果，選擇最適宜的靶點(diǎn)十分重要。本文研究結(jié)果顯示，40例患者中38例記錄到8-10V、（97±14）Hz的放電頻率，放電形式較為穩(wěn)定，由此可見(jiàn)，當(dāng)刺激頻率超過(guò)100Hz時(shí)，可有效對(duì)STN的放電進(jìn)行抑制，從而可緩解患者不良癥狀。由此表明，通過(guò)微電極記錄系統(tǒng)，對(duì)PD患者STN的放電頻率進(jìn)行記錄，可有效解釋僅高頻刺激STN對(duì)抑制PD癥狀有效的原因，有助于協(xié)助醫(yī)師尋找到最佳的刺激頻率。研究數(shù)據(jù)還顯示，40例患者治療總有效率高達(dá)95%，與治療前比較，治療后患者UPDRS-III、HAMA、HAMD評(píng)分更低，WHO-QOL-2評(píng)分更高，數(shù)據(jù)提示深部腦刺激治療可有效緩解患者運(yùn)動(dòng)障礙、焦慮抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量。分析原因：STN電刺激可對(duì)STN-GPi通路上可能的興奮過(guò)程進(jìn)行抑制，誘發(fā)STN神經(jīng)元的去極化阻滯，使其無(wú)法產(chǎn)生動(dòng)作電位、刺激神經(jīng)干擾，從而可顯著緩解患者肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)緩慢等癥狀[6-9]。

綜上所述，根據(jù)微電極所記錄的PD病患者STN的電生理特征，有助于提高立體定向治療PD的靶點(diǎn)精確性，STN深部腦刺激治療可改善患者癥狀，提高治療效果。