超聲引導下髂筋膜間隙-骶叢神經阻滯在老年髖部手術中的應用

蘇永俊 陳先锃 吳寒

（福建省立醫院南院麻醉科，福建 福州 350028）

老年人是髖部骨折的高發人群，人口普查數據顯示，我國65歲及以上老年人口比例高達13.50%，人口的嚴重老齡化使得髖部骨折的患者數量日益增加。手術是最主要的治療方式，但老年患者常合并諸多基礎疾病，如心腦血管疾病、呼吸系統疾病等，麻醉管理難度大、風險高，若圍手術期管理不當，術后并發癥發生率和病死率則顯著增加[1]。因此，合理的麻醉方式是老年患者圍手術期安全和快速康復的前提和基礎[2]。超聲技術的發展使得神經阻滯精準化，也適用于下肢手術，其作用范圍局限，對血流動力學影響小，對基礎情況差的老年患者有一定優勢[3]。本研究旨在評價超聲引導下腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯（S-FICB）聯合骶叢神經阻滯在老年患者髖部手術中的麻醉及術后鎮痛效果，為臨床應用及選擇提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年4月我院收治的老年單側髖部骨折擬行手術的患者70例，男女不限，年齡65～85歲，BMI 18～24 kg/m2，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各35例，分別實施超聲引導下蛛網膜下腔阻滯及超聲引導下S-FICB聯合骶叢神經阻滯。對照組：防旋股骨近端髓內釘內固定（PFNA）術17例，股骨頭置換9例，髖關節置換9例，男/女：12/23例，平均年齡（74.21±6.09）歲，BMI（22.63±1.22）kg/m2。觀察組：PFNA術20例，股骨頭置換7例，髖關節置換8例，男/女：10/25例，平均年齡（75.63±6.78）歲，BMI（21.79±1.41）kg/m2。兩組患者基礎資料比較無統計學意義（P＞0.05）。

排除標準：①椎管內麻醉禁忌患者。②合并嚴重基礎性疾病控制不佳患者。③對酰胺類局部麻醉藥物過敏患者。④合并語言溝通障礙或精神障礙患者。

1.2 方法 患者入室后常規監測ECG、有創動脈血壓、SPO2等，鼻導管吸氧4 L/min，開放上肢靜脈通路。

1.2.1 對照組 靜脈泵注（15 min）右美托咪定0.4 μg/kg為負荷量后，擺側臥位，超聲引導下行L3～4蛛網膜下腔阻滯：低頻凸陣探頭縱軸從骶尾部向頭側掃查，第一個不與骶骨相連的骨性山包樣聲影為L5椎板，依次尋找L4、L3椎板，探頭于脊柱旁開1.00～1.50 cm縱行放置，稍傾斜，定位并標記L3～4椎間隙，常規消毒皮膚，探頭套無菌塑料套，平面內技術穿刺，超聲引導下逐層穿過組織，突破硬膜后拔除針芯，見腦脊液流出則提示穿刺成功，注入0.50%羅哌卡因10 mg。

1.2.2 觀察組 靜脈泵注（15 min）右美托咪定0.40 μg/kg為負荷量后行超聲引導下S-FICB，高頻線陣探頭長軸置于靠近髂前上棘位置，一端指向臍部，識別髂棘、髂肌、髂筋膜、旋髂深動脈等，平面內技術進針，針尖突破髂筋膜后注入生理鹽水3 mL，水分離效果顯著并確認回抽無血后注入0.33%羅哌卡因30 mL，10 min后擺側臥位，患肢在上，低頻凸陣探頭置于股骨大轉子和髂后上棘連線內1/2處，探頭向內下滑動，識別坐骨大孔及梨狀肌，骶叢神經即是坐骨大孔下高亮橢圓形圖像，短軸平面外進針，注藥點在坐骨大孔下側髂骨上方，針尖斜面朝下利于藥液向骶叢方向擴散，注入0.25%羅哌卡因+1%利多卡因混合液20 mL。兩組患者為同一組手術醫師，切皮前常規靜注舒芬太尼5 μg，術中均靜脈泵入右美托咪定0.30～0.40 μg/（kg·h）維持鎮靜直至手術結束前30 min；若術中SBP下降超過基礎血壓30%時，靜注麻黃堿5～10 mg；心率（HR）＜50次/min時，靜注阿托品0.25～0.50 mg；手術操作出現疼痛或不適時，靜注丙泊酚20～30 mg。麻醉穿刺失敗或麻醉效果無法滿足手術要求則改為全身麻醉，麻醉穿刺失敗則剔除本研究。術后疼痛若視覺模擬評分（VAS評分）≥4分，則自控按壓鎮痛泵（舒芬太尼2 μg/次），第1次自控按壓鎮痛泵的同時給予氟比洛芬酯注射液50 mg靜脈注射，隨后每12 h靜注氟比洛芬酯注射液50 mg，共2 d。

1.3 觀察指標 ①麻醉穿刺完成率及麻醉效果評估，標準如下。優：術中無疼痛；良：輕微疼痛；差：疼痛明顯。總有效率=（優例數+良例數）/總例數×100%。比較兩組麻醉總有效率。②麻醉相關不良反應發生率：心動過緩、低血壓、頭痛、尿潴留及術后惡心嘔吐等。③記錄麻醉手術相關指標，包括：麻醉操作時長（從擺放體位開始至操作結束體位復原）、手術時長、麻醉鎮痛持續時間（手術后至VAS≥4分時第1次自控按壓鎮痛泵和使用氟比洛芬酯的時間）等。④比較術后不同時點VAS評分，包括：術后3 h、術后6 h、術后12 h、術后24 h。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩獨立樣本比較采用t檢驗，非正態分布資料采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉完成率及有效率的比較 共納入患者70例，最終入組69例，對照組有1例PFNA術患者因操作失敗而更改為全身麻醉并剔除，麻醉完成率為97.14%（34/35），觀察組所有患者均完成麻醉操作，完成率為100%（35/35），兩組麻醉完成率差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組麻醉效果均為優和良，總有效率為100%，觀察組有2例麻醉效果差更改為全身麻醉，總有效率為94.29%，兩種麻醉方式總有效率差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 麻醉相關不良反應發生率 與對照組相比，觀察組尿潴留發生率明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組患者心動過緩、低血壓、頭痛及惡心嘔吐發生率無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉相關并發癥發生率的比較[n（%）]

2.3 各項手術相關指標 與對照組相比，觀察組麻醉操作耗時較長，麻醉鎮痛持續時間也明顯更長（P＜0.05）。見表2。

表2 麻醉手術相關指標（）

表2 麻醉手術相關指標（）

注：與對照組相比，aP＜0.05。

2.4 術后不同時點VAS評分 兩組患者術后3 h、術后12 h及術后24 h VAS評分無明顯統計學意義（P＞0.05）；術后6 h VAS評分觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 術后不同時點VAS評分（）

表3 術后不同時點VAS評分（）

注：與對照組相比，aP＜0.05。

3 討論

髖部骨折是老年患者臨床上最常見的外傷性疾病之一，盡早手術是提高生存率的主要方法。椎管內麻醉、全身麻醉及神經阻滯復合全身麻醉均可用于此類手術[4]，以椎管內麻醉為多，老年患者生理功能減退，且常合并較嚴重的基礎性疾病，如COPD、心腦血管疾病等，大大增加了全身麻醉的風險，而韌帶鈣化、脊柱退行性變、脊柱生理彎曲改變等常導致椎管內麻醉的操作困難，此外，椎管內麻醉后交感神經極易被阻滯及平面控制不佳導致血流動力學不穩定，以及導尿的不適和部分患者服用抗凝藥物均會影響麻醉醫師對椎管內麻醉的選擇。超聲定位引導下的椎管內麻醉是近年來椎管內麻醉的新方法和新突破，可利用超聲實時引導，便于辨清穿刺路徑，明顯減少重復穿刺次數，減少損傷，提高穿刺成功率和舒適度[5]。可視化技術的發展，也使得神經阻滯技術用于髖部骨折手術的麻醉逐漸普遍，髖部骨折手術的神經支配主要有股神經、股外側皮神經、閉孔神經、坐骨神經等，S-FICB由于阻滯位置高且局部麻醉藥物向頭端擴散能最大限度地阻滯股神經、股外側皮神經及閉孔神經，故超聲引導下S-FICB聯合骶叢神經阻滯，從理論上具有合理性和可行性[6-8]。本研究觀察組中有2例患者由于麻醉效果欠佳而改為全身麻醉，考慮骶叢阻滯局部麻醉藥物擴散不完善導致坐骨神經阻滯不完全所致。

本研究中，所有患者均小劑量右美托咪定泵注輔助鎮靜及術前小劑量舒芬太尼輔助鎮痛，緩解患者焦慮及術中不適，結果顯示，兩種麻醉方式均能很好地完成手術，有效率高。觀察組先在平臥位下行S-FICB，能明顯減低擺放側臥位的疼痛，提升患者舒適度，與王會月等[9]報道一致。在麻醉相關不良反應方面，對照組大多數患者均發生尿潴留，遠高于觀察組（P＜0.05），這主要與椎管內麻醉阻滯交感神經及盆腔內臟神經有關，神經阻滯具有全身影響小、血流動力學穩定的優點，對排尿幾乎無影響，無須常規留置導尿管，提高了患者的舒適度。兩組患者的心動過緩可能與使用右美托咪定導致心率減慢有關，對照組的低血壓發生可能與交感阻滯、右美托咪定及丙泊酚的使用有關，而觀察組的低血壓發生與右美托咪定及丙泊酚的使用關系較大。觀察組中，麻醉操作耗時為（21.65±3.01）min，較對照組耗時更長（P＜0.05），這與等待髂筋膜間隙阻滯起效后再擺放側臥位的時間有關。本研究還觀察到，觀察組的麻醉鎮痛持續時間比對照組長（P＜0.05），這表明神經阻滯的鎮痛持續時間長于蛛網膜下腔阻滯，在術后鎮痛方面具有一定優勢，這一點在術后6 h的VAS評分中也得到體現，術后12 h與術后24 h VAS評分則差別不大（P＞0.05），說明低濃度的羅哌卡因用于髂筋膜間隙阻滯其持續時間在12 h內，這與鄭少強等[10]的研究略有差異，提示如需更長時間的鎮痛效果，可能需要適當提高羅哌卡因濃度。綜上所述，超聲引導下S-FICB聯合骶叢神經阻滯應用于老年患者髖部骨折手術，安全有效，精準度和舒適度高，契合快速康復外科和舒適化醫療的理念，尤其在椎管內穿刺困難或禁忌的老年患者中優勢顯著。