硬膜外麻醉在椎間孔鏡下治療腰間盤突出中的麻醉效果分析

馬艷麗

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫院麻醉科，遼寧 臺安 114100）

腰間盤突出是骨科的常見疾病，也是患者腰腿痛的重要病因，其臨床主要癥狀表現為腰腿疼痛及下肢感覺運動障礙等，其中腰椎間盤退行性改變及遭受外力后引發髓核向后方椎管突出，進一步對馬尾神經及神經根造成壓迫，從而導致上述癥狀出現。受壓神經根缺血以及繼發炎性反應為腰椎間盤突出癥主要病理基礎，對病情較輕患者可予以保守治療，對于癥狀嚴重且保守治療無效的患者，手術是解除患者痛苦的唯一方法[1-2]。椎間孔鏡是治療腰間盤突出的新型微創技術，具有創傷小、手術效果好、術后恢復快等眾多優勢，深受醫師及患者的青睞。為了盡量減少患者術中神經的損傷，需要患者保持清醒狀態，因此局部麻醉和硬膜外麻醉是手術常用的麻醉方式[3]。羅哌卡因作為一類長效酰胺類局部藥物，毒性偏低，對心肌、中樞神經系統及心血管疾病毒性偏低，整體安全性偏高，被廣泛應用于硬膜外麻醉中[4]。本研究，我們采用兩種不同的麻醉方式對患者實施麻醉，現將麻醉和手術效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年12月在我院行椎間孔鏡治療的53例腰間盤突出患者為研究對象，根據患者選擇麻醉方式的不同分成兩組。觀察組患者28例，其中男性16例，女性12例；年齡39～74歲，平均年齡（56.87±3.22）歲；L3、4節段間盤突出6例，L4、5節段間盤突出12例，L5、S1節段間盤突出10例。對照組患者25例，其中男性14例，女性11例；年齡41～75歲，平均年齡（57.72±3.68）歲；L3、4節段間盤突出4例，L4、5節段間盤突出12例，L5、S1節段間盤突出9例。兩組患者性別、年齡、間盤突出部位、間盤突出程度等臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①兩組患者術前經腰椎DR、CT及MRI確診為腰間盤突出，腰痛、臀部、單側或者雙側下肢疼痛、麻木、無力、感覺障礙等癥狀影響正常生活，保守治療癥狀無緩解。②無手術禁忌證。③同時向患者及家屬交代局部麻醉和硬膜外麻醉的優缺點，根據患者及家屬的意愿選擇麻醉方式。④本次研究經我院倫理委員會批準。

排除標準：①臨床一般資料不全者。②不愿意參與本次研究者。③對本次麻醉藥物過敏者。④穿刺部位存在破損者。

1.2 方法 患者入手術室取側臥位于手術臺上，觀察組患者取T8、L1為硬膜外麻醉穿刺部位，碘伏消毒后，用穿刺針穿刺成功，置入導管3～4 cm，從導管內注入0.30%羅哌卡因麻醉[4]；對照組患者采用2%利多卡因局部浸潤麻醉。待麻醉成功后根據CT掃描確定穿刺路徑，并在X線機透視下引導穿刺，穿刺針達到患者椎間孔位置后置入擴張導管，插入磨鉆除去關節突部分骨質，取出磨鉆放入工作套管，在椎間孔鏡輔助下徹底摘除突出的髓核組織，為神經根徹底減壓，止血并消融神經末梢，使纖維環開口處皺縮[5]，拔出設備及工作套管，縫合切口。

1.3 療效評定 ①比較兩組術中麻醉前（T1）、靜脈注射后5 min（T2）、手術30 min（T3）、手術結束時（T4）的血壓、呼吸等血流動力學指標。②通過視覺模擬評分法（VAS）[5]對患者術前、術后6個月情況進行評估；根據患者術中疼痛感將術中疼痛程度分為無疼痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛四級，其中無疼痛和輕度疼痛為鎮痛效果滿意。③采取Oswestry功能障礙指數問卷表（ODI）[6]對術前及術后肢體功能情況進行評定，總分為45分，分值越高，則恢復程度越差。④比較兩組圍手術期不良反應發生情況，包括寒戰、呼吸抑制、心動過緩、躁動及惡心嘔吐。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時刻各項生命體征指標比較 T1、T2時刻兩組各項生命體征無統計學意義（P＞0.05），T3、T4時刻，觀察組HR、MAP高于對照組，SpO2低于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時刻各項生命體征指標比較（）

表1 兩組不同時刻各項生命體征指標比較（）

2.2 兩組患者術中鎮痛效果比較 觀察組鎮痛滿意度為85.71%，高于對照組64.00%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術中鎮痛效果比較[n（%）]

2.3 兩組術前、術后VAS評分比較 兩組術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月VAS評分無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術前、術后VAS評分比較（分，）

表3 兩組術前、術后VAS評分比較（分，）

2.4 兩組術前、術后ODI評分比較 兩組術前、術后1個月、3個月及6個月，ODI評分無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術前、術后ODI評分比較（分，）

表4 兩組術前、術后ODI評分比較（分，）

2.5 兩組圍手術期并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率為7.14%，低于對照組28.00%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組圍手術期并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

隨著生活節奏的加快及生活方式變化，腰椎間盤突出癥正逐漸趨向年輕化，越來越多患者出現腰痛等前期癥狀時并不注意，診療過程中并累及神經根壓迫，甚至出現大小便失禁情況[7]。腰間盤突出是退變、外傷等原因導致纖維破裂，髓核突出壓迫神經，患者會出現腰、臀及腿部劇烈疼痛、麻木、二便失禁等，嚴重影響日常生活，對于癥狀嚴重的患者，手術治療是最好的選擇[8]。隨著現代微創技術的飛速發展，傳統開放性手術治療逐漸被微創手術替代，并成為脊柱外科發展趨勢之一。在手術過程中，為避免對神經的損傷，需要隨時跟患者溝通，觀察患者的足趾活動，以調整操作方向[9]，這就需要患者時刻保持清醒狀態，因此多數醫師選擇局部麻醉。但局部麻醉藥物都有一定的用量，鎮痛效果欠佳，很多患者需要忍受劇烈的疼痛進行手術[10]。

研究發現，椎間孔鏡手術過程中劇烈的疼痛會使血壓升高、心率加快，尤其是穿刺方向改變和擴張工作套管的時候，疼痛感更加劇烈，增加手術風險[11]。硬膜外麻醉是目前臨床上椎間孔鏡治療腰間盤突出的常用麻醉方式，它是利用同一節段運動神經比感覺神經粗，所需要的麻醉藥量大的原理，在鎮痛的同時，不影響患者運動功能[12]。本研究中，對兩種麻醉方式下術中各項生命體征評估，對其結果得出，T1、T2時刻兩組各項生命體征無統計學意義（P＞0.05），T3、T4時刻，觀察組HR、MAP高于對照組，SpO2低于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。對其結果得出，應用羅哌卡因能穩定患者術中血流動力學穩定性，與藥物作用機制關系緊密。我們采用硬膜外麻醉的觀察組患者鎮痛效果顯著優于對照組，而且對手術的安全性和術后恢復無任何影響。研究指出[13]，對婦科手術患者開展硬膜外麻醉干預，產婦因手術應激性相對偏低，術后炎性因子水平顯著下降，且術后疼痛程度減輕，進一步指出，硬膜外麻醉手術實施過程中不僅僅可有效發揮鎮痛作用，同樣具有良好安全性，可保證術者術中及術后安全性，降低各項并發癥及不良反應發生率。由表4得出，對術后肢體功能分析得出，患者術前、術后1個月、3個月及6個月，ODI評分無統計學意義（P＞0.05）。局部麻醉及硬膜外麻醉同樣干預下，術式對術后肢體功能恢復無顯著影響，表明整體麻醉效果顯著，不良反應較小，對患者術后功能恢復不造成影響，利于患者術后肢體功能恢復。研究指出[14]，對脊柱手術患者分別予以硬膜外麻醉及全身麻醉，對其術后肢體功能恢復結果得出，二者無顯著差異性，與本文研究結果一致。對其原因分析得出，硬膜外麻醉中羅哌卡因應用過程中，羅哌卡因歸屬為酰胺類局部藥物，長效性，可抑制人體內神經細胞鈉離子通道，并阻斷神經興奮性及傳導，同時對心肌細胞鈉離子通道具有較低親和力，故全身毒性偏低，且并不會影響運動神經，使用安全性高[15]。由本文表5得出，對硬膜外麻醉與局部麻醉二者術后不良反應發生率比較中得出，觀察組并發癥率為7.14%，低于對照組28.00%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。上述結果進一步指出，因手術應激性作用下，往往導致組織損傷，并引發一系列并發癥，如寒戰、呼吸抑制等，表明羅哌卡因應用過程中，可有效發揮鎮痛作用，進一步降低因手術所致應激反應。研究指出[16]，對腰間盤突出患者實施椎間孔鏡治療過程中，予以硬膜外麻醉、全身麻醉干預，結果得出，兩組術后不良反應發生比較中，硬膜外麻醉整體不良反應偏低。所以，硬膜外麻醉整體麻醉效果更為顯著，整體安全性高，患者應用效果更為顯著。硬膜外麻醉為目前外科手術中常見麻醉方式，經阻滯脊髓傳入神經并減弱網狀上行激活系統刺激，降低患者意識水平。硬膜外麻醉中，局部麻醉藥物會影響感覺神經、運動神經阻滯主要因素。羅哌卡因為臨床常見長效局部麻醉藥物，局部麻醉效果更為顯著[17]。

而局部麻醉藥物濃度會對患者感覺神經、運動神經阻滯效果造成影響。硬膜外麻醉是將局部麻醉藥物注入硬膜外腔隙阻滯神經根，并對區域產生麻痹作用。硬膜外麻醉除頭部手術以外，適用于任何手術，臨床被廣泛用于腹部以下手術，適用于婦科、泌尿科及下肢手術等。對低血容量、休克及低凝、長期使用抗凝藥物等患者，為該類麻醉方式禁忌證[18]。羅哌卡因是常用的硬膜外麻醉藥物，作為一種長效酰胺類新型局部麻醉藥物，其脂溶性大于甲哌卡因和利多卡因，小于丁哌卡因，但羅哌卡因對神經纖維阻滯較丁哌卡因更為廣泛。對心臟興奮和傳導抑制均弱于丁哌卡因。羅哌卡因屬于單一對映體，安全性高，對老年患者神經纖維阻滯較弱，能夠維持心血管系統代償及血流動力學穩定性。單獨應用羅哌卡因神經叢阻滯，其感覺阻滯時間為4～6 h。為了起到良好的感覺-運動阻滯分離效果，其濃度的選擇尤其重要。高濃度局部麻醉藥物神經阻滯更為完善、鎮痛效果顯著，但同樣會增加不良反應，仍需進一步明確。本研究中，我們采用0.30%濃度的羅哌卡因進行麻醉，效果顯著，也有文獻報道采用0.20%、0.25%等濃度的羅哌卡因進行麻醉。硬膜外麻醉實施過程中，相應配合佐劑，可提升硬膜外麻醉成功率，但添加何種佐劑，需醫師進一步研究，為臨床麻醉鎮痛提供準確參考信息。綜上所述，采用0.30%濃度的羅哌卡因進行硬膜外麻醉能為椎間孔鏡下治療腰間盤突出提供良好的鎮痛效果，安全性高，療效確切。