兩種內固定治療脛骨中下段骨折的療效比較

王 晶，趙家安，陳亞影，歐陽海洋，劉 洋

脛骨中下段因血供不佳，脛骨中下段骨折術后出現延遲愈合的情況時有發生。傳統切開復位接骨板螺釘內固定可在直視下復位骨折端，術中透視次數少，是過去臨床治療的主要術式。而目前觀點[1-3]認為，脛骨中下段骨折行閉合牽引復位、微創內固定手術均能有效保護骨折周圍軟組織，并可減小對骨折部位血供的破壞。2016年5月～2019年10月，我科采用閉合復位交鎖髓內釘(IMN) 固定與微創經皮鋼板內固定技術(MIPPO)治療66例脛骨中下段骨折患者， 本研究比較兩種內固定的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 外傷導致的脛骨中下段閉合骨折；② 術前經X線或CT檢查確診；③ 年齡≥18歲；④ 接受IMN固定或MIPPO治療，患者簽署知情同意書；⑤ 資料完整。排除標準：① 病理性骨折；② 有凝血功能障礙、嚴重心腦血管疾病、糖尿病等基礎疾病；③ 骨折累及踝關節面；④ 合并嚴重神經血管損傷或皮膚軟組織缺損。

1.2 病例資料本研究共納入66例，男51例，女15例，年齡22～70歲。根據治療方式不同將患者分為IMN組和MIPPO組，每組33例。① IMN組：男24例，女9例，年齡24～64(40.0±6.15)歲；骨折部位：左側13例，右側20例；骨折AO分型：A 型14例，B型15例，C型4例；受傷原因:交通事故傷15例，高處墜落傷10例，摔傷6例，重物砸傷2例。② MIPPO組：男27例，女6例，年齡22～70(40.3±8.21)歲；骨折部位：左側18例，右側15例；骨折AO分型：A型17例，B型13例，C型3例；受傷原因: 交通事故傷16例，高處墜落傷12例，摔傷4例，重物砸傷1例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組傷后至手術時間6 h～14 d。

1.3 手術方法椎管內麻醉或全身麻醉。患者平臥位，屈膝 80°～90°。① IMN組:在助手輔助下于脛骨結節上方至髕骨下緣中點偏內切開并分離皮膚軟組織，縱向劈開髕韌帶，C臂機透視下于脛骨結節上方偏內插入導針，復位骨折斷端，調整導針位置使其順利通過骨折斷端，并處于髓腔正中心。逐級擴髓，直至髓腔遠端關節面上方1 cm，插入合適的髓內釘，由助手固定骨折斷端，防止出現骨折成角及內外翻，遠端交鎖螺釘置入后，可反向敲擊打撥器行斷端加壓并用近端鎖釘固定，C 臂機透視再次確認骨折復位固定滿意后安裝尾帽，沖洗縫合切口。② MIPPO組:根據術前影像學資料選擇適合的脛腓骨固定鋼板，助手牽引并維持穩定，在內踝尖脛骨遠端切開并分離皮膚軟組織，直達骨面。使用骨膜剝離器緊貼脛骨骨膜向近端方向建立皮下隧道，在通道內插入脛骨鎖定鋼板。C 臂機透視下復位骨折并使用克氏針臨時固定，若斷端難以復位則可采取有限切開后復位，選擇合適的鎖定加壓鋼板緊貼脛骨內側面插入皮下隧道，克氏針臨時固定。C 臂機透視確認復位滿意后，分別于鋼板遠、近端各擰入相應的鎖定螺釘固定。沖洗并逐層縫合切口。

1.4 術后處理兩組術后處理方式相同?；颊呗樽碜饔孟Ш蠹撮_始行小腿肌肉主動收縮以及踝屈伸訓練。術后24 h內常規采用廣譜抗生素預防感染，積極給予冷療、脫水消腫及患肢抬高處理。切口每天換藥，12～14 d拆線。術后3周左右開始扶雙拐患肢免負重行走，3～4周后可部分負重練習，定期攝X線片復查，待骨折愈合后患肢可完全負重。

1.5 觀察指標及療效評價① 術中出血量，手術時間，切口長度，首次扶拐下地時間，術后腫脹消退時間，住院時間。② 定期攝X線片復查，觀察術后骨痂形成時間、骨折愈合時間。③ 末次隨訪時，采用疼痛VAS評分評價疼痛情況，采用Johner-Wruhs評分評估手術療效。④ 術后并發癥發生情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～36個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。術中出血量和首次扶拐下地時間IMN組少(早)于MIPPO組，差異均有統計學意義(P<0.05)；手術時間IMN組長于MIPPO組，差異有統計學意義(P<0.05)；切口長度、住院時間及術后腫脹消退時間兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組術后X線片顯示骨折均達到功能復位標準。

2.2 兩組骨折愈合情況及臨床療效比較見表2。骨痂形成時間、骨折愈合時間兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時VAS 評分、Johner-Wruhs 評分優良率兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較IMN組3例(9.09%)發生并發癥：膝關節或踝關節疼痛各1例，經康復訓練后有所改善；1例骨折輕度外翻畸形(外翻角度5°)，但患者無疼痛不適。MIPPO組5例(15.15%)發生并發癥：2例骨折延遲愈合，予以斷端注射富血小板血漿結合骨骼肌肉沖擊波治療后于術后10個月愈合；1例軟組織感染，經積極清創、抗感染治療后愈合；2例內固定斷裂,未予以處理，待骨折愈合后拆除內固定。兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術情況比較

2.4 兩組典型病例見圖 1～6。

表2 兩組骨折愈合情況及臨床療效比較

圖1 患者，女，29歲，左脛腓骨中下段骨折，采用IMN固定治療 A.術前X線片，顯示左脛腓骨中下段骨折，斷端輕度移位；B.術后X線片，顯示骨折復位良好，內固定在位；C.術后6個月X線片，顯示骨折愈合，內固定位置良好；D.術后12個月X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好，內固定位置良好 圖2 患者，男，25歲，右脛骨中下段骨折，采用IMN固定治療 A.術前X線片，顯示左脛骨中下段骨折，斷端輕度移位；B.術后X線片，顯示骨折復位良好，內固定在位；C.術后6個月X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好 圖3 患者，女，27歲，右脛骨中下段骨折，采用IMN固定治療 A.術前X線片，顯示右脛骨中下段骨折伴右腓骨上段骨折，斷端粉碎并移位；B.術后X線片，顯示骨折復位良好，內固定在位；C.術后12個月X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好

圖4 患者，男，37歲，左脛骨中下段骨折伴左腓骨上段骨折，采用MIPPO治療 A.術前X線片，顯示左脛骨中下段骨折伴左腓骨上段骨折，斷端粉碎并成角移位明顯；B.術后X線片，顯示骨折復位良好，內固定在位；C.術后12個月X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好 圖5 患者，女，29歲，右脛骨中下段粉碎性骨折，采用MIPPO治療 A.術前X線片，顯示右脛骨中下段粉碎性骨折，斷端粉碎并成角移位;B.術后X線片，顯示骨折復位良好，內固定在位；C.術后12個月X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好 圖6 患者，男，38歲，左脛骨中下段粉碎性骨折，采用MIPPO治療 A.術前X線片，顯示左脛骨中下段粉碎性骨折;B.術后X線片，顯示骨折復位良好，內固定在位；C.術后12個月X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好

3 討論

由于脛骨后動脈的營養支是脛骨干的主要骨膜血供，血流通過非損傷的脛骨是離心的，骨折后由于骨折端的壓力逆轉導致血流逆行，因此脛骨中下段是骨折不愈合較高發部位之一[4]。目前以IMN、MIPPO為主的內固定方式是治療移位的脛骨中下段骨折的趨勢[5]。

3.1 IMN固定治療脛骨中下段骨折IMN固定因其可很好地保護骨折周圍軟組織及血運、促進骨折的愈合和踝關節功能的康復而被認為是治療脛骨中下段骨折的首選術式。IMN位于脛骨干中軸線上，可提供旋轉穩定性，維持軸向對線，滿足了術后早期關節活動或負重要求，有利于術后功能恢復；其遠近端均用鎖釘固定，可有效防止脛骨短縮、分離和旋轉移位。本研究IMN組患者均采用閉合復位，有效規避了骨折端切開復位帶來的營養血管破壞風險，維持骨折端的血供。理論上減少了感染的發生，更利于骨折愈合。但與此同時，由于脛骨解剖特點為近遠端張開，中段狹窄，因而在使用髓內釘固定近端或遠端骨折時，骨皮質的把持力較差，容易發生骨折畸形愈合[6-7]。Prasad et al[6]通過對IMN固定治療的147例脛骨下段骨折患者進行隨訪研究發現，骨折愈合時間為16～22周，未發生延遲愈合或不愈合情況，2例(1.36%)骨折合并輕度外翻，但均在可接受范圍內(外翻角度<5°)。IMN可有效避免與電鍍相關的切口并發癥，但精細的手術技術是避免畸形愈合的關鍵。本研究中，IMN組1例輕度外翻畸形 (外翻角度5°)，患者未出現疼痛不適，予以觀察處理；術后膝、踝關節疼痛各1例，考慮膝關節疼痛與髓內釘尾部留的過長有關，踝關節疼痛可能與術后踝關節康復不好有關。研究[8]報道髓內釘置入時需劈開髕韌帶顯露脛骨近端，神經的橫斷、脂肪墊或關節囊的侵犯以及置入物的突出等與術后發生膝關節疼痛相關，而在置入髓內釘過程中縱向作用于踝關節的壓力增高與術后踝關節疼痛相關。

3.2 MIPPO治療脛骨中下段骨折MIPPO治療脛骨中下段骨折是利用生物固定原則，間接復位骨折，使其在各個平面對位對線良好[9-10]。對于復雜的C型骨折，直接置入MIPPO鋼板，無需對骨折碎塊進行復位，鋼板可起到橋接和穩定粉碎骨折的作用[11]。本研究中，通過顯露骨折端，對部分難以復位的骨折進行復位，這可能是導致MIPPO組術中出血量較IMN組增多的原因，但與此同時，這種復位方式更直接、便捷，因此手術時間較IMN組短。MIPPO組2例骨折延遲愈合，1例軟組織感染，考慮與需要切開與置入鋼板方向一致的軟組織有關，且骨膜剝離多，破壞了骨折局部血供，鋼板、縫線刺激均增加了骨折延遲愈合和切口軟組織感染的風險；2例內固定斷裂，考慮與鋼板為偏心固定，力量分布不均導致應力集中和下地負重時間偏早有關，因此，我們建議MIPPO治療的患者應推遲負重時間。

綜上所述，MIPPO與IMN內固定治療脛骨中下段骨折均能獲得良好的療效，手術時間IMN固定長于MIPPO，但術中出血量IMN固定少于MIPPO。兩種內固定術式各有利弊，可根據臨床需要選擇個性化手術方案。