術(shù)前影像學(xué)規(guī)劃在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中的應(yīng)用

劉春磊，王湘江，鄒 華，龍 英

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)簡(jiǎn)單、臨床療效良好等優(yōu)點(diǎn)[1-3]，同時(shí)可避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的相應(yīng)并發(fā)癥，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。但PVP需在C臂機(jī)下多次透視定位及注入骨水泥，增加了醫(yī)患的放射線曝露。目前，許多新設(shè)備、新技術(shù)致力于減少透視次數(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間[4-6]。2012年1月～2016年12月，我科采用PVP治療578例骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者，本研究分析術(shù)前影像學(xué)規(guī)劃在指導(dǎo)PVP治療中的作用，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標(biāo)準(zhǔn)：① 腫瘤所致的病理性骨折；② 2個(gè)節(jié)段以上新鮮骨折。本研究共納入578例，男434例，女144例，年齡57～91歲；傷椎689節(jié)。我科自2016年1月開(kāi)始常規(guī)實(shí)施術(shù)前影像學(xué)規(guī)劃指導(dǎo)PVP治療，本研究將2012 年1月～2015 年12月采用常規(guī)PVP治療的348例患者納入常規(guī)組；將2016年1～12月采用術(shù)前影像學(xué)規(guī)劃指導(dǎo)PVP治療的230例患者納入規(guī)劃組。通過(guò)傾向評(píng)分匹配(PSM)的方法按1 ∶1的比例得到與規(guī)劃組在年齡、性別、術(shù)前疼痛VAS評(píng)分相匹配的常規(guī)組，兩組各145例。PSM 匹配前、后兩組術(shù)前臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。傷后至手術(shù)時(shí)間1～7 d。

1.2 規(guī)劃組術(shù)前準(zhǔn)備① 患者行胸腰椎正、側(cè)位X線及MRI檢查。② 在腰椎MRI上確定解剖學(xué)L5椎體位置，從L5椎體向上數(shù)，確定傷椎位置。③ 在腰椎MRI上確定解剖學(xué)L5椎體位置后平移至腰椎正、側(cè)位X線片上，從L5椎體向上數(shù)，確定傷椎位置。④ 根據(jù)傷椎骨折形態(tài)、傷椎上下間隙寬窄、傷椎骨贅、鄰近椎體特有形態(tài)等確定傷椎唯一性。⑤ 根據(jù)傷椎骨折形態(tài)大小、骨折水腫區(qū)域的分布、椎體基底靜脈孔大小、椎體是否后壁骨折等確定傷椎的穿刺方向及穿刺深度。

1.3 手術(shù)方法局部麻醉。患者俯臥位，胸部及髂部墊枕，保持腰部過(guò)伸靜止?fàn)顟B(tài)。C臂機(jī)在椎體網(wǎng)格定位器透視下確定傷椎椎弓根在體表的投影并加以標(biāo)記。麻醉效果滿意后用尖刀在傷椎椎弓根體表投影處外0.5～1.0 cm切開(kāi)，長(zhǎng)約3 mm。規(guī)劃組按術(shù)前規(guī)劃刺入穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)2 cm， C臂機(jī)正位透視顯示穿刺針在椎弓根投影內(nèi)緣時(shí)，再側(cè)位透視確認(rèn)進(jìn)針?lè)较蚣吧疃?。調(diào)制骨水泥至糊狀，抽入注射器并放置于冰水混合物中。取出穿刺針針芯，注入骨水泥，透視下確認(rèn)骨水泥在骨髓水腫靶區(qū)彌散滿意后拔除穿刺針。常規(guī)組采用常規(guī)PVP治療。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后第1天佩帶腰圍下床活動(dòng)并攝傷椎體正、側(cè)位X線片復(fù)查，觀察骨水泥滲漏情況。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中透視次數(shù)，術(shù)后骨水泥滲漏比。② 采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者腰痛情況。③ 術(shù)后骨水泥滲漏情況。

2 結(jié)果

PSM匹配前兩組手術(shù)情況比較：術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間規(guī)劃組均少(短)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001) ；術(shù)后骨水泥滲漏比、術(shù)后1 d VAS評(píng)分規(guī)劃組均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 PSM 匹配后兩組手術(shù)情況比較：術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間規(guī)劃組少(短)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001) ；術(shù)后骨水泥滲漏比、術(shù)后1 d VAS評(píng)分兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

兩組典型病例見(jiàn)圖1～8。

表1 PSM匹配前后兩組臨床資料比較

表2 PSM 匹配前后兩組手術(shù)情況比較

圖1 患者，女，74歲，T8、L2椎體壓縮骨折，采用常規(guī)PVP治療 A．術(shù)前胸椎X線片，顯示T8椎體壓縮骨折；B．術(shù)前腰椎X線片，顯示L2椎體壓縮骨折；C．術(shù)前胸腰椎MRI，顯示T8、L2椎體骨髓水腫；D．術(shù)后1 d胸椎X線片，顯示T8、L2椎體骨水泥填充；E.術(shù)后1 d腰椎X線片，顯示L2椎體骨水泥椎前滲漏 圖2 患者，女，69歲，T12椎體壓縮骨折，采用常規(guī)PVP治療 A．術(shù)前胸腰椎X線片，顯示T12椎體壓縮骨折；B．術(shù)前胸腰椎MRI，顯示T12椎體骨髓水腫；C．術(shù)后胸腰椎X線片，顯示T12椎體骨水泥填充，骨水泥椎旁滲漏 圖3 患者，女，77歲，T6，9椎體壓縮骨折，采用常規(guī)PVP治療 A．術(shù)前胸腰椎X線片，顯示T6，9椎體壓縮骨折；B．術(shù)前胸椎MRI，顯示T6，9椎體骨髓水腫；C．術(shù)后胸椎X線片，顯示T6，9椎體骨水泥填充，肺部栓塞(骨水泥) 圖4 患者，女，67歲，L1椎體壓縮骨折，采用常規(guī)PVP治療 A．術(shù)前胸腰椎X線片，顯示L1椎體壓縮骨折；B．術(shù)前胸腰椎MRI，顯示L1椎體骨髓水腫；C．術(shù)后腰椎X線片，顯示L1椎體骨水泥填充，腰部肌肉骨水泥殘留

圖5 患者，女，63歲，L1，4椎體壓縮骨折，采用術(shù)前影像規(guī)劃指導(dǎo)PVP治療 A．術(shù)前腰椎X線片，顯示L1，4椎體壓縮骨折；B．術(shù)前胸腰椎MRI，顯示L1，4椎體骨髓水腫；C．術(shù)后腰椎X線片，顯示L1，4椎體骨水泥填充 圖6 患者，女，65歲，L3椎體壓縮骨折，采用術(shù)前影像規(guī)劃指導(dǎo)PVP治療 A．術(shù)前腰椎X線片，顯示L3椎體壓縮骨折；B．術(shù)前腰椎MRI，顯示L3椎體骨髓水腫；C．術(shù)后腰椎X線片，顯示L3椎體骨水泥填充 圖7 患者，女，64歲，T11椎體壓縮骨折，采用術(shù)前影像規(guī)劃指導(dǎo)PVP治療 A．術(shù)前胸椎X線片，顯示T11椎體壓縮骨折；B．術(shù)前胸椎MRI，顯示T11椎體骨髓水腫；C．術(shù)后胸椎X線片，T11椎體骨水泥填充 圖8 患者，女，79歲，L1椎體壓縮骨折，采用術(shù)前影像規(guī)劃指導(dǎo)PVP治療 A．術(shù)前胸腰椎X線片，顯示L1椎體壓縮骨折；B．術(shù)前腰椎MRI，顯示L1椎體骨髓水腫；C．術(shù)后腰椎X線片，顯示L1椎體骨水泥填充

3 討論

PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折現(xiàn)已普及[7-9]，有條件的醫(yī)院使用G臂機(jī)透視引導(dǎo)、CT 引導(dǎo)下穿刺、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航甚至機(jī)器人引導(dǎo)下穿刺輔助治療[4-5]。但大多數(shù)醫(yī)院往往還是基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)[9-10]，術(shù)前通過(guò)胸腰椎正、側(cè)位片定位及術(shù)中C臂機(jī)透視下穿刺。由于術(shù)中椎體定位及穿刺需要多次C臂機(jī)透視，增加了醫(yī)患放射線曝露次數(shù)。研究顯示[11]，脊椎手術(shù)是所有骨科手術(shù)中放射線曝露最多的。

我們認(rèn)為，術(shù)前通過(guò)影像學(xué)規(guī)劃，確定解剖傷椎體和穿刺路徑，可以減少透視次數(shù)，提高穿刺的準(zhǔn)確度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少醫(yī)患放射線曝露次數(shù)。本研究提出術(shù)前影像學(xué)規(guī)劃 “三確定方案”：① 確定傷椎的解剖位置；② 確定傷椎的唯一性；③ 確定傷椎的通道。首先，要有完整的胸腰椎正、側(cè)位X線片和MRI，這樣可以避免漏診[12]。從胸腰椎MRI上確定解剖學(xué)L5椎體位置并往上確定傷椎，平移至胸腰椎正、側(cè)位X線片確定傷椎，這樣可以避免腰椎骶化、骶椎腰化、肋骨變異等帶來(lái)的錯(cuò)誤定位。其次，C臂機(jī)顯示器往往只能顯示3～5個(gè)椎體，若術(shù)中從L5椎體開(kāi)始多次向傷椎體平移定位，不僅增加了手術(shù)中定位次數(shù)和手術(shù)時(shí)間，而且增加了醫(yī)患的放射線曝露，容易出現(xiàn)定位錯(cuò)誤。所以根據(jù)傷椎形態(tài)、傷椎上下間隙寬窄、骨贅、鄰近椎體特有形態(tài)等確定傷椎的唯一性后，術(shù)中使用椎體定位網(wǎng)只需1次定位。最后，根據(jù)傷椎大小、骨折水腫區(qū)域的分布、椎體周圍靜脈叢分布、椎體基底靜脈孔大小、是否椎體后壁骨折等行靶向穿刺，減少了透視次數(shù)，提高了穿刺的準(zhǔn)確性。

PSM是用于均衡性研究組間混雜因素的均預(yù)處理方法，以減少偏倚[11]。本研究采取PSM 方法比較常規(guī)組和規(guī)劃組采用PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的療效。PSM匹配前、后術(shù)中透視次數(shù)和手術(shù)時(shí)間規(guī)劃組均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，說(shuō)明術(shù)前影像學(xué)規(guī)劃可以減少無(wú)效的透視，縮短手術(shù)時(shí)間[13]。PSM匹配前術(shù)后1 d VAS評(píng)分、術(shù)后骨水泥滲漏比均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前影像學(xué)規(guī)劃可以靶向穿刺，向骨髓水腫區(qū)注射骨水泥，術(shù)后效果較常規(guī)注射骨水泥的效果好[14]；而且術(shù)前影像學(xué)規(guī)劃可以預(yù)知椎體前、后壁是否骨折及椎體周圍可見(jiàn)的靜脈叢，減少術(shù)中骨水泥滲漏[15-16]。本研究中，PSM匹配后術(shù)后骨水泥滲漏比、術(shù)后1 d天VAS評(píng)分兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；說(shuō)明按1 ∶1匹配剔除混雜因素后，兩組術(shù)后療效相似。

綜上所述，術(shù)前影像學(xué)規(guī)劃指導(dǎo)PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折可以減少術(shù)中透視次數(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間，特別是在基層醫(yī)院可以縮短初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線，提高術(shù)者的均質(zhì)性。