兩種方式治療鎖骨中段骨折的療效比較

鄒玉彬，謝建新，方 斌，吳 冰，何 勇，徐丹楓，董 奇，路 磊

鎖骨中段骨折比較常見，傳統觀念認為一般可采用手法復位加“8”字繃帶固定治療，但是長時間繃帶固定使患者體驗感差，另外繃帶松弛也可能導致骨折再移位。近年來，早期手術治療鎖骨中段骨折已逐漸成為共識。手術方法主要為切開復位重建鋼板內固定和鎖定鋼板內固定，但均存在手術創傷大、術后切口周圍麻木、內固定材料斷裂等弊端。隨著微創技術的發展，微創手術治療鎖骨中段骨折逐漸在臨床中應用。2017年10月～2019年10月，我科采用經皮微創鎖定鋼板和傳統切開復位重建鋼板內固定治療68例鎖骨中段骨折患者，本研究比較兩種方法的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 鎖骨中段閉合骨折，Robinson分型2B1型、2B2型；② 無血管神經損傷；③ 患者無法耐受長時間“8”字繃帶固定并同意接受手術；④ 隨訪時間≥12個月。排除標準：① 開放骨折或病理性骨折；② 伴有同側胸鎖關節、肩鎖關節脫位及肩袖損傷；③ 合并多發性骨折及血管神經損傷等因素影響患肢功能；④ 全身狀況差、不能耐受手術。本研究納入68例，根據手術方式不同將患者分為兩組。① 經皮鋼板組：采用經皮微創鎖定鋼板內固定術，32例，男24例，女8例，年齡21～63(45.2±13.5)歲；損傷側別：左側14例，右側18例；骨折Robinson分型：2B1型25例，2B2型7例；致傷原因：交通傷15例，跌倒傷11例，墜落傷6例；受傷至手術時間3～6(3.8±1.3)d。② 重建鋼板組：采用傳統切開復位重建鋼板內固定術，36例，男26例，女10例，年齡20～62(46.2±12.8)歲；損傷側別：左側17例，右側19例；骨折Robinson分型：2B1型28例，2B2型8例；致傷原因：交通傷17例，跌倒傷12例，墜落傷7例；受傷至手術時間3～7(4.2±1.8)d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。手術均由同一組醫師完成。

1.2 手術方法全身麻醉?；颊哐雠P位，患肩適當墊高。① 經皮鋼板組：以骨折斷端為中心做長2～3 cm切口，暴露骨折部位，將適宜長度的鎖定鋼板從切口處沿骨膜插入，在鎖定鋼板的近端和遠端的鎖定螺孔體表投影點各做長1～2 cm切口，復位骨折端，于鎖骨近端及遠端分別擰入3枚合適長度的螺釘并維持復位。C臂機透視確認骨折端復位滿意后，生理鹽水沖洗，逐層縫合切口。② 重建鋼板組：以骨折端為中心沿鎖骨體表投影點做長8～12 cm橫行切口，逐層切開，暴露并復位骨折端。選取6～8孔重建鋼板，塑形后置于鎖骨上方，鉆孔，測深，于鎖骨近端及遠端分別擰入3～4枚合適長度的螺釘，C臂機透視確認骨折端復位滿意后，生理鹽水沖洗，逐層縫合切口。

1.3 術后處理靜脈滴注抗生素1次。每2～3 d更換紗布1次直至拆線。術后第2天開始進行肩關節被動功能鍛煉，前4周被動抬舉<90°，懸吊制動前臂3～4周。術后1個月開始進行主動外展或上舉肩關節及抗阻力練習。術后每月復查X線片，觀察骨折愈合情況，直至骨折完全愈合，待骨折完全愈合可取出內固定。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術時間，切口總長度(經皮鋼板組為3個切口總長度)，術中出血量，住院時間，骨折愈合時間，疼痛VAS評分，肩關節活動度，術后并發癥發生情況。② 采用Constant評分、肩臂手功能障礙評分(DASH)評價療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～24個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間、切口總長度、術中出血量、住院時間及骨折愈合時間經皮鋼板組均短(少)于重建鋼板組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組療效比較見表2。術后3 d VAS評分經皮鋼板組低于重建鋼板組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后6個月肩關節功能Constant評分、DASH評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時兩組肩關節活動度各項比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組術后并發癥比較經皮鋼板組1例螺釘松動，骨折端復位丟失，行翻修術后愈合，并發癥發生率3.1%。重建鋼板組1例切口感染，予清創換藥后愈合；1例鋼板松動但無骨折移位，予前臂懸吊4個月骨折愈合；1例出現切口周圍麻木情況，考慮術中牽拉到鎖骨上神經引起，予甲鈷胺營養神經治療，術后6個月癥狀緩解；并發癥發生率8.3%。兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～8。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組手術療效比較

圖1 患者，男，52歲，右側鎖骨中段骨折，Robinson分型2B1型，采用經皮微創鎖定鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示右側鎖骨中段骨折；B.術后3 d X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后2個月X線片，顯示骨折線模糊；D.術后6個月X線片,顯示鎖定鋼板位置良好，骨折已愈合；E.術后1年X線片,顯示骨折完全愈合 圖2 患者，女，51歲，左側鎖骨中段骨折，Robinson分型2B1型，采用經皮微創鎖定鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示左側鎖骨中段骨折；B.術后3 d X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后1個月X線片,顯示骨折線模糊；D.術后3個月X線片,顯示鎖定鋼板位置良好，骨折端骨痂形成；E.術后1年X線片,顯示骨折完全愈合 圖3 患者，男，47歲，左側鎖骨中段骨折，Robinson分型2B1型，采用經皮微創鎖定鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示左側鎖骨中段骨折；B.術后3 d X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后2個月X線片,顯示骨折線模糊；D.術后5個月X線片,顯示鎖定鋼板位置良好，骨折已愈合；E.術后1年X線片,顯示內固定已拆除，骨折完全愈合

圖4 患者，女，32歲，左側鎖骨中段骨折，Robinson分型2B1型，采用經皮微創鎖定鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示左側鎖骨中段骨折；B.術后3 d X線片，顯示骨折端復位滿意；C.術后6個月X線片,顯示鎖定鋼板位置良好，骨折已愈合；D.術后1年X線片,顯示骨折愈合良好；E.內固定拆除后X線片,顯示骨折完全愈合 圖5 患者，女，61歲，左側鎖骨中段骨折，Robinson分型2B2型，采用傳統切開復位重建鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示左側鎖骨中段骨折；B.術后3 d X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后1個月X線片,顯示骨折線模糊；D.術后6個月X線片,顯示重建鋼板位置良好，骨折已愈合；E.術后1年X線片,顯示內固定已拆除，骨折完全愈合 圖6 患者，女，30歲，右側鎖骨中段骨折，Robinson分型2B1型，采用傳統切開復位重建鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示右側鎖骨中段骨折；B.術后3 d X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后8個月X線片,顯示重建鋼板位置良好，骨折已愈合；D.術后1年X線片, 顯示內固定已拆除，骨折完全愈合 圖7 患者，男，50歲，左側鎖骨中段骨折，Robinson分型2B1型，采用傳統切開復位重建鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示左側鎖骨中段骨折；B.術后3 d X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后1個月X線片,顯示骨折線模糊；D.術后6個月X線片,顯示重建鋼板位置良好，骨折完全愈合 圖8 患者，男，51歲，左側鎖骨中段骨折，Robinson分型2B1型，采用傳統切開復位重建鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示左側鎖骨中段骨折；B.術后3 d X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后2個月X線片,顯示骨折線模糊；D.術后5個月X線片,顯示重建鋼板位置良好，骨折已愈合；E.術后1年X線片,顯示骨折完全愈合

3 討論

3.1 鎖骨中段骨折的治療方法近年來，隨著對鎖骨骨折發生機制和生物動力學的研究，以及新型固定材料的出現，對于有移位的鎖骨中段骨折，多數學者提倡采用手術治療[1-2]。手術主要有髓內釘和鋼板兩種固定方式。髓內釘固定具有創傷小、軟組織剝離少、愈合快等優點。但是，髓內釘固定需測量鎖骨骨髓腔直徑，容易產生誤差，并且在抗旋轉力、應力和固定強度方面均不如鋼板堅強內固定，而且易發生內固定移位現象[3-4]。傳統切開復位鋼板內固定，具有力學強度高、可塑性強的優點，但是存在創傷大、骨膜剝離范圍廣、影響骨折端血運等缺點，易造成術后切口感染，常需要徹底清創、消滅感染灶、充分引流[5]，否則可導致切口經久不愈等嚴重并發癥發生。經皮微創鎖定鋼板內固定通過皮下隧道插入鋼板，具有創傷小、固定強度高、神經損傷小等優點，對粉碎性鎖骨干骨折尤為適用[6]。

3.2 本研究結果分析本研究結果顯示，術后6個月肩關節功能Constant評分、DASH評分及末次隨訪時肩關節活動度、術后并發癥發生率兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，說明兩組均可達到良好解剖復位、內固定穩妥，患肢能夠盡早得到功能鍛煉，有效避免了術后關節僵硬、肌肉萎縮等并發癥發生，有助于患者肩關節功能恢復，臨床上均獲得了滿意的效果。手術時間、切口總長度、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、術后3 d VAS評分經皮鋼板組均明顯優于重建鋼板組(P<0.05)。分析原因：① 經皮鋼板組術中骨膜剝離范圍較少，減小了對骨折端血運的影響，手術創傷小，術中出血量少，術后疼痛程度更低，住院時間和骨折愈合時間更短。② 經皮鋼板組經皮下隧道插入鋼板，不需要反復復位骨折端，也不需要塑形鋼板，自攻螺釘可以直接擰入，避免了鎖骨上神經和周圍小神經的損傷，手術時間短，術后不易發生手術切口周圍麻木等情況。

綜上所述，經皮微創鎖定鋼板和傳統切開復位重建鋼板內固定均可有效治療鎖骨中段骨折，但經皮微創鎖定鋼板具有創傷小、手術時間短、術中出血量少、住院時間短、骨折愈合快等優點。本研究局限性：病例數較少，隨訪時間較短，在后續的研究中應重點關注患者中遠期療效。