有限切開鉗夾復位鋼絲環扎加長股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子下骨折

張福田,張海香,江 靜,張桂紅,孫新君

股骨轉子下骨折因骨折處復雜的生物力學因素，常給復位、固定帶來一定的難度，閉合復位往往難以達到理想的效果，因此，有限切開復位成為首選。加長股骨近端防旋髓內釘(PFNA)逐漸成為股骨轉子下骨折常用的固定方法[1-2]，但單純PFNA往往難以達到骨折固定的穩定性要求。有限切開鋼絲環扎可有效防止近端骨塊的移位、翻轉，縮短手術時間，增強髓內釘穩定性，有利于骨折愈合。2018年1月～2019年1月，我科采用有限切開鉗夾復位鋼絲環扎加長PFNA治療20例股骨轉子下骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 骨折均含有蝶形骨塊；② 骨折斷端遠端延伸超過小轉子下1 cm。排除標準：復合傷、陳舊骨折。本研究共納入20例，男16例，女4例，年齡21～82歲。左側12 例，右側8 例。受傷原因：車禍傷11例，高處墜落傷9例。均為閉合骨折，骨折AO分型均為A2.3型。傷后至手術時間4～10 d。

1.2 術前處理常規行CT 檢查，明確骨折塊的大小、形態以及粉碎程度。術前皮下注射低分子肝素以及行物理鍛煉預防血栓。術前30 min常規使用注射用頭孢呋辛鈉。

1.3 手術方法全身麻醉。患者仰臥于牽引床上，患肢內旋15°、內收位給予牽引復位，復位完畢， C臂機透視了解骨折復位情況不佳后行有限切開復位。以轉子下蝶形骨塊中段為中心平行于蝶形骨塊軸向方向做長3～5 cm切口，切開皮膚筋膜，鈍性分離肌肉，直至骨折斷端處，鉗夾蝶形骨折塊給予復位并用巾鉗維持復位位置。于髂前上棘向下至股骨軸向平行處向上做長3～4 cm切口，用食指觸摸大轉子前中1/3處，開口器開口后插入髓腔導針，使導針通過骨折端髓腔。擴髓后沿導針置入直徑合適的加長PFNA主釘。取出導針，透視確認螺旋刀片的釘孔位于股骨頸中下1/3或中間。置入股骨頸導針，C臂機正位透視導針位于股骨頸中下1/3或中間，側位透視導針處于股骨頸中間且平行于股骨頸，導針尖位于股骨頭關節面0.5～1.0 cm。置入合適的螺旋刀片，保持合適的頸干角，放松牽引后鎖緊螺旋刀片，置入遠端靜態鎖釘和主釘尾帽。7例患者將巾鉗撤除后蝶形骨折塊再次移位， 13例患者蝶形骨折塊斷端移位不明顯，均給予鋼絲環扎。縫合各切口，術畢。

1.4 術后處理術后72 h常規使用注射用頭孢呋辛鈉抗感染。應用利伐沙班足程抗凝35 d，預防下肢深靜脈血栓形成。術后第2天進行肌肉收縮功能鍛煉(踝關節背伸最大位置持續10 s后放松休息 10 s 為1下，10下為1組，每次重復10組，每天3～4次)，患肢髖部疼痛不明顯時可進行屈髖屈膝運動。術后復查X線片顯示局部骨痂形成、內固定固定牢靠時，可在助行器幫助下行行走訓練，患肢部分負重，訓練強度以患者不感到疲累為宜，并且鍛煉應循序漸進，時間由短到長，力量逐漸加大。當骨折線模糊時可完全負重。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～24個月。13例骨折解剖復位，骨折端對位對線好； 5例功能復位；2例對位對線稍差，斷端有接觸。骨折均愈合，時間5～8個月。患者均可完全負重，時間7～11個月。術后7個月采用髖關節Harris 評分評定療效: 優15 例，良3例，可2 例，優良率為18/20。患者未發生固定失敗。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 加長PFNA治療股骨轉子下骨折股骨轉子下是生物力學較為復雜、局部應力高度集中的區域，近端后內側壁承受體重的壓應力，而股骨近端外側壁則承受張應力，其中后內側壁是應力最集中的區域[3]。股骨轉子下發生骨折時，由于骨折不穩定，術中復位困難，若內固定選擇不合適，術后易發生固定不牢靠、骨折不愈合或延遲愈合、內外翻畸形等并發癥[4-5]。股骨近端固定方法主要分為髓外固定(如股骨近端鎖定加壓板、動力髖螺釘)和髓內固定(如股骨重建釘、PFNA及Gamma 釘)。近年來多項研究認為[4-6]髓內固定較髓外固定有明顯的優勢。我們認為加長PFNA治療股骨轉子下骨折有如下優勢：① 創傷小，手術時間短，簡單易學，易于推廣。② 主釘加長能減少下肢的應力遮擋，進而增加骨質密度，促進骨折愈合。③ 固定牢靠，可顯著降低骨折固定失敗率，適用于各種骨折類型的股骨轉子下骨折[6]。本研究患者均采用加長PFNA治療股骨轉子下骨折，術后患者骨折均愈合，且未出現內固定斷裂或者術后再次骨折情況，明顯減少了術后并發癥和避免了二次手術。

3.2 有限切開鉗夾復位的應用股骨轉子下骨折由于骨折斷端處髂腰肌、外展及外旋肌群的牽拉作用，近側骨折塊產生屈曲、外展、外旋移位趨勢，因此，單純通過牽引床閉合復位很難達到理想復位標準，閉合復位PFNA治療股骨轉子下骨折容易發生骨折對位不良和下肢力線異常等并發癥[7]。而該手術關鍵又在于復位。有限切開可明顯提高術中復位質量，縮短手術時間，有利于骨折愈合[8-9]。我們采用有限切開鉗夾復位股骨轉子下骨折時體會如下：① 有限切開切口不易過大，盡量少剝離蝶形骨塊骨膜，保留骨塊血運；② 有限切開時切口選擇在蝶形骨塊軸向平行的骨折線上方；③ 術中切開至骨折端時，不進行血腫清除，盡量保留骨膜，擴髓時，采用鉗夾維持復位，防止擴隨時骨塊移位；④ 若嘗試閉合復位失敗、復位效果欠佳時，應立即采取有限切開，切開復位過程中不要求骨折解剖復位，骨折功能復位、內側壁足夠支撐即可。本研究結果顯示，術中有限切開可縮短復位時間，待蝶形骨塊復位后，局部給予紗布填塞，并不會增加術中出血量，并且復位質量好。

圖1 患者，男，35歲，車禍傷致右側股骨轉子下骨折，AO分型A2.3型，采用有限切開鉗夾復位鋼絲環扎加長PFNA治療 A.術前X線片，顯示股骨轉子下骨折粉碎嚴重；B.術后7 d X線片，顯示骨折對位對線好，內固定牢靠;C.術后45 d X線片，顯示骨折斷端明顯骨痂形成 圖2 患者，男，55歲，車禍傷致左側股骨轉子下骨折，AO分型A2.3型，采用有限切開鉗夾復位鋼絲環扎加長PFNA治療 A.術前X線片，顯示股骨轉子下骨折粉碎嚴重、蝶形骨塊；B.術后7 d X線片，顯示骨折對位對線好，內固定牢靠 圖3 患者，男，77歲，車禍傷致右側股骨轉子下骨折，AO分型A2.3型，采用有限切開鉗夾復位鋼絲環扎加長PFNA治療 A.術前X線片，顯示股骨轉子下蝶形骨塊； B.切口外觀; C.術后7 d X線片,顯示骨折對位對線好,內固定牢靠

3.3 鋼絲環扎的優勢及注意事項股骨轉子下骨折蝶形骨塊受髖部肌肉牽拉力量較大，單純髓內固定不能防止近側骨折塊移位，可能導致髖內翻畸形和骨折間隙增大，從而導致髖內翻、固定失敗。因此，本研究在采用加長PFNA固定骨折的同時，對蝶形骨塊進行鋼絲環扎。Apivatthakakul et al[10]對尸體解剖研究也證實， 鋼絲環扎對股骨干周圍微循環無影響。骨折解剖復位及穩定固定有利于保護骨髓腔內骨膜的血運，而內骨膜是骨干骨皮質內2/3 的血供來源。而有研究[11-13]認為經皮鋼絲、鈦纜環扎治療股骨轉子下不穩定骨折可避免破壞骨折端血供，且穩定的鋼絲固定蝶形骨塊可促進骨折愈合，明顯減少內固定失敗風險，降低二次手術概率。本組患者采用鋼絲環扎后，骨折復位質量明顯提升，且隨訪后骨折均愈合，無二次手術患者，說明鋼絲環扎可有效克服骨折對位不良的問題，提高固定穩定性。鋼絲環扎注意事項及技巧：① 環扎過程中盡量少剝離骨塊，保留血運，緊貼骨膜，勿損傷鄰近股深動脈；② 鋼絲不宜過多，需要多根鋼絲環扎時，鋼絲之間間隔大于1 cm；③ 鋼絲環扎時可利用鋼絲環扎器械，環扎位置選擇蝶形骨塊中段，減少血運破壞。

綜上所述，有限切開鉗夾復位鋼絲環扎加長PFNA治療股骨轉子下骨折具有固定牢靠、骨折復位質量好等優點，可減少術后并發癥發生。