預彎鋼板+髂腹股溝入路微創(chuàng)經皮鋼板內固定技術治療骨盆前環(huán)骨折

程道林,韓 爽,王旭明,徐浩宇,李國軍,金志全,畢鄭剛,邵 明

骨盆骨折的發(fā)生率占全身骨折的3%，而骨盆前環(huán)骨折占骨盆不穩(wěn)定性骨折的75%[1-3]。改良Stoppa入路和髂腹股溝入路的骨折切開復位內固定是治療骨盆前環(huán)骨折的常見術式[4-6]。2014年1月～2019年1月，我科采用預彎鋼板+髂腹股溝入路微創(chuàng)經皮鋼板內固定技術(MIPPO)治療25例骨盆前環(huán)骨折患者，并與25例采用髂腹股溝入路傳統(tǒng)手術的患者進行療效比較，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① X線、CT等影像學資料顯示骨盆前環(huán)骨的完整性或連續(xù)型中斷；② 患者均為同一術者主刀完成手術；③ 患者手術采用的內固定及手術器械均由同一廠家提供。排除標準：① 陳舊骨盆前環(huán)骨折；② 合并髖臼等其他部位骨折；③ 術后失訪。

1.2 病例資料本組50例，男27例，女23例，年齡8～68歲。根據手術方式不同將患者分為傳統(tǒng)手術組和微創(chuàng)手術組，每組25例。① 傳統(tǒng)手術組：采用髂腹股溝入路傳統(tǒng)手術治療，男14例，女11例，年齡8～68(43.82±14.98)歲。骨折Tile分型：A型7例，B型13例，C型5例。受傷原因：重物砸傷4例，擠壓傷4例，高處墜落傷3例，跌倒傷4例，交通事故傷10例。② 微創(chuàng)手術組：采用預彎鋼板+髂腹股溝入路MIPPO治療，男13例，女12例，年齡15～65(42.13±12.84)歲。骨折Tile分型：A型6例，B型14例，C型5例。受傷原因：重物砸傷3例，擠壓傷3例，高處墜落傷3例，跌倒傷5例，交通事故傷11例。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。傷后至手術時間5～8 d。

1.3 術前準備完善影像學檢查，排除腹部臟器、下肢血管等損傷，預防性應用抗生素。微創(chuàng)手術組根據成人正常骨盆的形態(tài)，結合患者的損傷類型，運用折彎器等器械對鋼板進行預彎，預彎好的鋼板在正常成人骨盆模型上反復比對，爭取達到最大契合度，然后消毒備用。

1.4 手術方法全身麻醉。患者仰臥位，屈髖屈膝，充分放松髂腰肌及血管神經束。① 傳統(tǒng)手術組：髂腹股溝入路，切口范圍為髂前上棘至恥骨聯(lián)合處，逐層切開，顯露骨折處，骨膜外剝離，充分保護血運，直視下利用點式復位鉗等復位工具進行復位，克氏針臨時固定。C臂機透視確認骨折復位滿意后，將鋼板折彎并置入。見鋼板貼附滿意，恥骨聯(lián)合處鎖入2枚? 3.5 mm、長40 mm的鎖定螺釘固定；髂翼處鎖入3枚? 3.5 mm、長25 mm的鎖定螺釘固定，再次C臂機透視確認位置滿意、固定可靠。② 微創(chuàng)手術組：髂腹股溝入路，在恥骨聯(lián)合處與髂前上棘處分別切開一個長度為3～5 cm的切口，充分顯露恥骨聯(lián)合位置，同時顯露單側髂前上棘以及下棘之間區(qū)域，用手指小心、輕柔分離兩個切口間的骨盆前環(huán)骨膜的上部。在分離貫通之后，利用頂棒等微創(chuàng)復位工具結合克氏針經皮撬撥復位，并用克氏針臨時固定，C臂機透視確認骨折復位良好，置入術前粗略塑形過的骨盆重建鋼板，選擇直形或弧形動力加壓鋼板或鎖定加壓鋼板跨越骨折端固定。以術中患者的具體骨骼狀況進行塑形微調，見鋼板貼附滿意，不苛求解剖復位，最大限度保護血運。恥骨聯(lián)合處鎖入2枚? 3.5 mm、長40 mm的鎖定螺釘固定；髂翼處鎖入3枚? 3.5 mm、長25 mm的鎖定螺釘固定，再次C臂機透視確認位置滿意、固定可靠。兩組均放置負壓引流管。

1.5 術后處理兩組術后處理方式相同。術后24 h拔除引流管。術后第2天開始行功能康復鍛煉。術后1周內被動屈髖、屈膝鍛煉，屈髖≥90°、屈膝≥90°為及格，每日3次，每次≥30 min，動作要求輕柔，要充分考慮患者耐受程度。術后2周內采取主動等長鍛煉，增強肌肉收縮協(xié)調性，主動背伸踝關節(jié)每日≥500次，減少下肢深靜脈血栓形成風險。術后2周后主動屈髖、屈膝、翻身鍛煉，以屈髖≥90°、屈膝≥90°為及格，每日3次，每次≥40 min，翻身活動以自主翻身為主，盡量向健側翻身。術后3周后可在床上采取≤90°的坐立，在能耐受的前提下盡量鼓勵半臥位，減少墜積性肺炎風險。術后2～3個月攝X線片復查骨折愈合情況，患者逐步下床進行站立及拄拐步行功能鍛煉，下床活動不限次數(shù)，鼓勵在家屬保護下逐步下床活動，以站立為主，增強肌肉協(xié)調性及平衡感，若無不適可逐步拄拐行走，重心放于健側，小步行走，動作輕柔，避免劇烈運動、患側過分承重。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～48個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間、術中出血量、切口長度微創(chuàng)手術組短(少)于傳統(tǒng)手術組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組骨折復位、愈合情況術后攝X線片復查骨折復位情況：傳統(tǒng)手術組解剖復位11例，功能復位14例；微創(chuàng)手術組解剖復位9例，功能復位16例。兩組均在術后4～6周出現(xiàn)骨痂，術后8～12周骨痂逐漸消失，術后3個月骨折均達到臨床愈合標準。

2.3 兩組術后并發(fā)癥比較傳統(tǒng)手術組術后6例(6/25)出現(xiàn)并發(fā)癥：切口不愈合或延遲愈合5例，考慮原因為手術時間長、切口大；1例術后出現(xiàn)刀口血腫，考慮存在小血管遲發(fā)性出血的情況。微創(chuàng)手術組術后3例(3/25)出現(xiàn)并發(fā)癥：均為切口不愈合或延遲愈合，考慮原因為切口小，鋼板置入過程中反復摩擦皮緣造成部分組織壞死。術后并發(fā)癥發(fā)生率微創(chuàng)手術組低于傳統(tǒng)手術組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=32.11，P<0.05)。

2.4 兩組療效比較末次隨訪時，采用Majeed評分評價臨床療效:傳統(tǒng)手術組優(yōu)13例，良10例，可1例，差1例，優(yōu)良率23/25;微創(chuàng)手術組優(yōu)14例，良9例，可2例，優(yōu)良率23/25;兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.423，P>0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

3 討論

3.1 骨盆前環(huán)骨折的手術入路由于非手術治療骨盆前環(huán)骨折存在大量的臥床并發(fā)癥，致殘率相對較高，目前手術已成為主流治療方式[5,7-9]。本研究采用的鎖定鋼板內固定，其主流切口入路包括改良Stoppa入路和髂腹股溝入路[10]。髂腹股溝入路是骨盆骨折的標準前入路,術中直視下復位骨折并予以固定,但該入路需解剖股神經血管束、髂腰肌以及子宮圓韌帶或精索等重要結構,稍有不慎,常會導致這些重要組織的損傷；而且骨盆前環(huán)形態(tài)不規(guī)則,鋼板塑形較為困難,需多平面的彎曲和扭轉,手術操作相對復雜,存在螺釘進入關節(jié)以及血管神經損傷等嚴重并發(fā)癥[11-13]。改良Stoppa入路適用于髖臼前壁和前柱骨折、前壁合并后半橫的骨折、雙柱骨折等多種類型的手術治療，是髖部手術中較為常見的入路方式[14]。但是由于手術切口較小,對于部分體型較大或肥胖患者,無法有效開展手術操作;且對于部分腹肌發(fā)達患者而言,必要時需切斷腹直肌以滿足手術操作需求。

3.2 髂腹股溝入路MIPPO治療骨盆前環(huán)骨折本研究中，微創(chuàng)手術組采用髂腹股溝入路MIPPO治療骨盆前環(huán)骨折，此技術相當于髂腹股溝入路的微創(chuàng)入路。于恥骨聯(lián)合上方和髂前上棘處沿著髂腹股溝分別做小切口置入鎖定鋼板進行固定。相較于傳統(tǒng)的髂腹股溝入路，切口均位于安全區(qū)，無需暴露血管神經束等危險區(qū)域，節(jié)省了顯露時間，不破壞骨折端處血運，減少了血管神經損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，對骨盆前環(huán)、髖臼關節(jié)面無明顯移位或輕度移位者、肥胖顯露困難者、多發(fā)傷需縮短手術時間減少手術創(chuàng)傷者均有良好的適用性[15]。術中患者仰臥位，屈膝屈髖，松弛髂腰肌及股管內血管神經束，采用髂腹股溝小切口入路的方式，用手指沿著恥骨支進行鈍性分離，建立皮下隧道，在髂恥筋膜剝離開骨面后進行操作，能夠減少對血管的損傷，可盡量避免傷害血管鞘，在患者后期康復過程中具有較為明顯的優(yōu)勢。用頂棒和鉤子等器械輔助復位，復位滿意后采用MIPPO置入鎖定鋼板，鋼板局部貼合度欠佳處可適當微調，位置滿意后逐一旋緊螺絲進行固定，恢復骨盆前環(huán)穩(wěn)定性。骨盆前環(huán)、髖臼關節(jié)面骨折移位明顯或粉碎性骨折若單純閉合復位效果不佳且骨膜下隧道剝離困難,剝離過程中可能造成骨折碎塊損傷血管、神經的可能,可考慮行傳統(tǒng)髂腹股溝入路顯露骨折斷端,直視下操作以達到良好的復位效果。

3.3 MIPPO術前預彎鋼板的體會MIPPO對鋼板塑形要求相對較高，術前應根據成人正常骨盆的形態(tài)，結合患者的損傷類型，運用折彎器等器械對鋼板進行預彎，預彎好的鋼板在正常成人骨盆模型上反復比對，爭取達到最大契合度，然后消毒備用。我們選用的是鎖定鋼板，利用釘與板之間的角向穩(wěn)定來固定骨折塊，不強求解剖復位，極大限度地保護血運，恢復骨盆前環(huán)的穩(wěn)定性，為骨折愈合創(chuàng)造良好條件。但是，患者存在個體差異，每個人骨盆形態(tài)都不完全一樣，術前預彎好的鋼板在患者骨盆前環(huán)上并不是百分百都能貼附，個別患者需要術中對鋼板進行微調，微調用時一般不超過1 min。我們醫(yī)療組也曾應用3D打印技術打印出患者的骨盆模型，根據模型來預彎鋼板。這樣相當于給患者量身定做專屬的鋼板，術中應用起來更加貼附。但是術前3D打印需要更長的準備時間，而且增加了患者的經濟負擔，我們并沒有將3D打印技術作為常規(guī)來應用。

綜上所述，預彎鋼板+髂腹股溝入路MIPPO治療骨盆前環(huán)骨折療效良好，可明顯縮短手術時間，減少術中出血量和術后并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1 患者，男，65歲，雙側骨盆前環(huán)骨折，采用預彎鋼板+髂腹股溝入路MIPPO治療 A.術前X線片，顯示骨盆雙側前環(huán)骨折合并右側髂骨翼骨折；B.術后第1天X線片，顯示骨折對位良好，鋼板位置良好；C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，鋼板位置良好；D.術后3個月切口外觀，顯示愈合良好 圖2 患者，女，45歲，左側骨盆前環(huán)骨折，采用預彎鋼板+髂腹股溝入路MIPPO治療 A.術前CT三維重建，顯示骨盆左側恥骨上下支骨折合并右側髂骨翼骨折；B.術后第1天X線片，顯示骨折對位良好，鋼板位置良好；C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，鋼板位置良好 圖3 患者，女，62歲，右側骨盆前環(huán)骨折，采用預彎鋼板+髂腹股溝入路MIPPO治療 A.術前X線片，顯示骨盆右側恥骨上下支骨折合并右側骶髂關節(jié)分離；B.術后第1天X線片，顯示骨折對位良好，鋼板位置良好；C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，鋼板位置良好 圖4 患者，男，66歲，右側骨盆前環(huán)骨折，采用髂腹股溝入路傳統(tǒng)手術治療 A.術前CT三維重建，顯示骨盆右側恥骨上支骨折；B.術后第1天X線片，顯示骨折對位良好，鋼板位置良好；C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，鋼板位置良好 圖5 患者，男，55歲，右側骨盆前環(huán)骨折，采用髂腹股溝入路傳統(tǒng)手術治療 A.術前X線片，顯示右側骨盆多發(fā)骨折；B.術后第1天X線片，顯示骨折對位尚可，鋼板位置良好；C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，鋼板位置良好 圖6 患者，男，35歲，右側骨盆前環(huán)骨折，采用髂腹股溝入路傳統(tǒng)手術治療 A.術前X線片，顯示右側骨盆前環(huán)骨折；B.術后第1天X線片，顯示骨折對位尚可，鋼板位置良好；C.手術切口外觀；D.術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，鋼板位置良好