數字化技術輔助Stoppa入路手術治療髖臼骨折合并骶骨骨折

吳國華，李 悅，陳 鐸，周曉川，么寧寧

手術治療髖臼骨折合并骶骨骨折時，Stoppa入路具有創傷小、手術操作簡單等優點[1-2]。數字化技術輔助骨科手術通過術前建立三維立體模型，將骨折情況客觀、直觀地呈現在術者面前，已在臨床廣泛應用[3-4]。我科從2018年開始將數字化技術應用于骨科手術中，本研究分析2018年1月～2020年1月我科采用數字化技術輔助Stoppa入路手術治療32例髖臼骨折合并骶骨骨折的患者資料，并與2016年1月～2017年12月采用常規Stoppa入路手術治療的32例患者資料進行療效比較，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準: ① 經X線、CT等影像學檢查確診為髖臼骨折合并骶骨骨折；② 年齡≥18歲；③ 患者或家屬簽署知情同意書；④ 受傷至就診時間≤48 h。排除標準: ① 單純髖臼骨折或骶骨骨折；② 合并神經損傷及陳舊髖臼骨折；③ 伴有嚴重心、肝、腎功能疾病以及傳染性疾病；④ 合并大出血休克；⑤ 合并精神疾病。

1.2 病例資料本研究共納入64例，根據治療方法不同將患者分為兩組：① 觀察組：采用數字化技術輔助Stoppa入路手術，32例，男18例，女14例，年齡18～65(39.36±3.47)歲。身高156～182(172.36±3.14)cm，體重48～75(62.36±5.10)kg。受傷原因：交通事故14例，高處墜落12例，其他6例。髖臼骨折Letournel分型：雙柱骨折13例，前柱+后半橫行骨折9例，T形骨折6例，前柱骨折4例。② 對照組：采用常規Stoppa入路手術，32例，男17例，女15例，年齡19～66(40.14±3.21)歲。身高157～181(170.18±3.01)cm，體重46～76(63.25±5.17)kg。受傷原因：交通事故15例，高處墜落11例，其他6例。髖臼骨折Letournel分型：雙柱骨折14例，前柱+后半橫行骨折10例，T形骨折5例，前柱骨折3例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。傷后至手術時間1～7 d。

1.3 觀察組術前準備收集并整理患者的骨盆CT資料、二維 Dicom 標準圖像數據，并將數據導入Mimics 17.0軟件中后，通過設定閾值、蒙照編輯、空洞填補等操作步驟重建骨折三維模型，并觀察骨折情況。經過數據演算獲得骨折移位角度，在計算機數據運算和網絡分辨功能的基礎上，對骨折進行虛擬復位，以此設計模型和制訂手術方案。將骨折三維模型導入Mimics 17.0自帶的3-matic軟件中，設計出長度適合、與骨面貼附良好的虛擬鋼板，隨后導入3D模型打印機打印出鋼板實體模型。取相同長度的重建鋼板對照實體模型進行折彎，用于術中固定。

1.4 手術方法全身麻醉。患者仰臥位。在肚臍下做長8～11 cm縱向切口，在確認閉孔動脈和腹壁下動脈之間的吻合支后進行結扎。腹白線切開后鈍性分離，延伸到恥骨聯合處。隨后翻開腹直肌，在分離腹股溝管過程中注意保護女性子宮圓韌帶和男性的精索。切開髂腰筋膜，打開腹膜外盆腔臟器，顯露髂腰肌、下腹壁肌、髂外血管及股血管神經等組織。為滿足解剖觀察，可整理真骨盆緣，并累及恥骨支、恥骨聯合、恥骨結節、前骶髂關節、髖臼前柱、四邊體表面以及坐骨棘等。若髂骨翼顯露困難，在髂骨翼側方入路做弧形小切口，并沿髂骨翼有限切開。當骨折區域完全暴露視野時，可通過復位鉗復位，觀察組取術前塑形的重建鋼板，對照組塑形骨盆重建鋼板，同時通過螺釘固定鋼板，并放置在恥骨上緣。骨折復位固定后放置引流管，縫合包扎。

1.5 術后處理兩組術后處理方法相同。密切觀察患者生命體征變化，同時注意預防感染等并發癥。術后24 h拔除引流管。術前若無髖關節脫位，術后即開始行踝泵鍛煉，術后第1天開始行屈膝、屈髖功能鍛煉，扶雙拐患肢不負重下床活動；術前若合并髖關節脫位，術后即開始行踝泵鍛煉，術后3～4周骨牽引，去除骨牽引后開始行屈膝、屈髖功能鍛煉。術后 3～6個月根據骨折愈合情況，逐漸負重。

1.6 觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，術后引流量，骨折愈合時間。② 術后發生并發癥情況。③ 按照Matta標準評價術后骨折復位情況，其中骨折移位<1 mm為解剖復位，1～3 mm為功能復位，>3 mm為復位不良。④ 末次隨訪時采用Majeed評分評價患者骨盆功能恢復情況：85～100分為優，70～84分為良，55～69分為可，<55分為差。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間7～14個月。

2.1 手術情況骨折復位情況：觀察組解剖復位20例，功能復位10例，復位不良2例；對照組解剖復位9例，功能復位13例，復位不良10例；觀察組明顯優于對照組(χ2=6.564，P<0.01)。手術時間、術中出血量、術后引流量、骨折愈合時間觀察組短(少)于對照組，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表1。

2.2 兩組術后并發癥發生率比較觀察組術后未發生骨折不愈合、血管神經損傷、內固定移位、畸形等并發癥，發生感染1例，并發癥發生率3.12%；對照組術后發生股外側皮神經損傷2例，骨折位移2例，畸形2例，并發癥發生率18.75%；兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.01，P=0.045)。

2.3 兩組功能恢復情況比較末次隨訪時，采用Majeed評分系統評價骨盆功能恢復情況：觀察組優19例，良10例，可2例，差1例，優良率29/32(90.62%)；對照組優10例，良12例，可6例，差4例，優良率22/32(68.75%)；兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.73，P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～6。

3 討論

目前對髖臼骨折合并骶骨骨折常采用切開復位內固定治療，以達到恢復解剖位置、穩定髖關節等效果[5-6]。Stoppa入路手術是目前適用于骨盆恥骨支骨折、恥骨聯合損傷以及髖臼骨折的一種較為成熟的手術方式，具有創傷小、出血量少以及對血管神經損傷概率低等優點[7]。術前詳細設計方案及獲得精確完整的骨折立體結構信息、術中明確的骨折固定與復位方式是確保手術成功的重要因素[8]。但目前臨床醫師術前僅依靠患者病歷、影像學檢查等資料來確定手術方案，無法有效制定詳細手術計劃。隨著信息化技術的不斷發展與進步，數字化技術已逐漸深入到不同領域中。骨科手術中，術前通過數字化技術建立三維立體模型，將骨折情況客觀、直觀地呈現在術者面前，為手術方案、鋼板置入以及骨折位置等方面提供準確數據，并且術者可提前模擬手術，彌補了傳統影像學檢查方法的缺陷[9-11]。

表1 兩組手術情況比較

圖1 患者，男，37歲，右側髖臼骨折合并骶骨骨折，采用數字化技術輔助Stoppa入路手術治療 A.術前骨盆正位、閉孔位、髂骨位DR片，顯示右側髖臼、髂骨多處骨折，左側髖臼骨質不連續，左側坐骨支骨質斷裂、斷端移位，左側骶骨骨質不連續；B.術后骨盆正位、髂骨位、閉孔位DR片，顯示右側髖臼、髂骨骨折斷端對位好，左側髖臼、骶骨骨質不連續，左側坐骨支骨質斷裂，斷端移位；C.術后6個月骨盆正位、出口位DR片，顯示雙側髖臼、髂骨折線消失，左側坐骨支骨折線模糊 圖2 患者，女，36歲，右側髖臼骨折合并骶骨骨折，伴髖關節半脫位，采用數字化技術輔助Stoppa入路手術治療 A.術前髖關節正、側位DR片，顯示右側髖臼骨質不連續，多處骨折線影；B.術后髖關節正、側位及骨盆正位DR片，顯示骨盆對稱，右側髖臼骨折對位好，復位滿意；C.術后1個月骨盆髂骨位、閉孔位DR片，顯示骨盆對稱，右側髖臼骨折對位好；D.術后2個月髖關節正、側位DR片，顯示右側髖臼骨折對位好 圖3 患者，男，64歲，右側髖臼骨折合并骶骨骨折，右髖關節脫位，采用數字化技術輔助Stoppa入路手術治療 A.術前骨盆DR片，顯示右髖臼、髂骨骨質不連續，斷端移位，右側恥骨上、下支及坐骨支骨質斷裂；B.術后骨盆正位、閉孔位、髂骨位DR片，顯示右側髖臼、髂骨骨折斷端對位好，復位滿意；C.術后6個月髖關節正位、骨盆正位DR片，顯示右側髖臼、髂骨骨折線消失

圖4 男，46歲，右側髖臼骨折合并骶骨骨折，采用常規Stoppa入路切開復位內固定治療 A.術前骨盆正位DR片，顯示右側髖臼、髂骨、恥骨下支、骶骨骨質不連續；B.術后骨盆正位、髂骨位、閉孔位DR片，顯示右側髖臼、髂骨斷端對位可，右側恥骨下支骨質不連續，斷端少許錯位，骶骨多數骨質不連續，局部斷端錯位；C.術后1個月骨盆出口位、入口位DR片，顯示右側髖臼、右側髂骨斷端對位可，右側恥骨下支骨質不連續，斷端少許錯位；D.術后3個月骨盆正位及髖關節正位、髂骨位、閉孔位DR片，顯示右側髖臼、髂骨、恥骨下支骨折線基本消失 圖5 患者，女，20歲，左側髖臼骨折合并骶骨骨折，采用常規Stoppa入路切開復位內固定治療 A.術前骨盆正位DR片，顯示左側髖臼髂骨翼骨質連續性中斷并移位，右側恥骨上支、左側恥骨下支以及坐骨支骨質連續性中斷；B.術后骨盆正位、髂骨位DR片，顯示骨盆對稱，左側髖臼髂骨翼斷端對位可；C.術后1個月髖關節正、側位DR片，顯示左側髖臼髂骨翼斷端對位可，左側恥骨下支及坐骨支骨質連續性中斷，可見線狀低密度影 圖6 患者，男，55歲，右側髖臼骨折合并骶骨骨折，采用常規Stoppa入路切開復位內固定治療 A.術前骨盆正位DR片，顯示右側髖臼骨質不連續、髂骨翼骨質斷裂，左側恥骨骨質不連續；B.術后骨盆正位、側位、出口位DR片，顯示右側髖臼骨質線對位好，右側髂骨翼骨質斷裂，左側恥骨和左側坐骨支骨質不連續；C.術后1個月骨盆正位、出口位、入口位DR片，顯示右側髖臼骨質線對位好，右側髂骨翼骨質斷裂，左側恥骨與左側坐骨支骨骨質不連續

本研究采用數字化技術輔助Stoppa入路手術治療髖臼骨折合并骶骨骨折，并與常規Stoppa入路手術作比較，結果顯示，手術時間、術中出血量、術后引流量觀察組均短(少)于對照組(P<0.001)，與李偉 等[12]研究結果一致。術后骨折復位情況、骨折愈合時間觀察組優于對照組(P<0.05)，說明數字化技術輔助Stoppa入路手術能夠有效提高患者術后骨折復位與恢復質量，促進骨折愈合，與孫永建 等[13]研究結果相似。術后并發癥發生率觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，說明數字化技術輔助Stoppa入路能夠降低術后不良反應發生率。這可能是由于Stoppa入路主要從骨盆前入路，能夠避免血管神經損傷，同時能夠顯露整個骨盆環，提高骨折損傷范圍的可視效果；再加上術前應用數字化技術能夠提前建立實物模型，進而直觀地呈現骨折損傷情況，并通過在模型上模擬手術，避免了術中固定、復位不準確情況，節省了鋼板預彎時間，減少了損傷血管神經等并發癥的發生。

綜上所述，數字化技術輔助Stoppa入路手術治療髖臼骨折合并骶骨骨折可提高骨折復位質量，術中出血量較少，手術時間較短，安全性較高，效果良好。