閉合復位經皮克氏針內固定治療兒童尺橈骨遠端骨折

黎丹東,王華民,李琳琳,郭廣惠,張旭輝,趙天春

2017年10月～2019年10月，我科采用閉合復位經皮克氏針內固定治療21例兒童尺橈骨遠端骨折，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組21例，男14例，女7例，年齡2～14(7.90±2.93)歲。左側12例，右側9例。均為閉合骨折。尺橈骨遠端骨骺骨折8例，尺橈骨遠端干骺端骨折12例，Galeazzi骨折脫位1例。影像學表現為尺橈骨遠端骨折錯位明顯，橈骨和(或)尺骨完全移位，橈骨遠端平均短縮>0.5 cm，側方成角平均>20°，無明顯血管及神經損傷。致傷原因：摔傷14例，交通事故傷5例，高處墜落傷2例。受傷至手術時間2～30 h。

1.2 手術方法全身麻醉。患兒仰臥位，患肢外展置于手術側臺上，先行患肢對抗牽引復位(伸直型骨折采用“一牽二抖三尺偏”手法，屈曲型骨折采用“一牽二抖三背伸”手法)，C臂機透視對位對線良好后消毒鋪巾。再次C臂機透視，若因消毒鋪巾致橈骨骨折復位丟失可再次整復調整，觸摸骨折斷端是否平整，以消除臺階，手法整復困難或失敗時可行克氏針經皮撬撥復位或斷端搖桿復位。復位滿意后先從橈骨莖突鉆入? 1.5～2.0 mm克氏針，預估橈骨骨折斷端平面，調整克氏針進針方向及角度，跨過骨折斷端進行固定，再從橈骨骨折近端向遠端鉆入第2枚克氏針進行交叉固定骨折斷端。若透視骨折復位固定不滿意時，可以將2枚克氏針依次退出骨折斷端，對抗牽引再次進行整復，確定對位對線良好后再次鉆入退出的2枚克氏針，當有落空感時即為克氏針穿透對側骨皮質，近端向遠端鉆入的克氏針一般不要穿透骨骺線，更不要進入關節。透視確認橈骨固定良好后，檢查尺骨斷端對合是否滿意及穩定，若不滿意或不穩定時可以行手法復位，必要時行克氏針刺入斷端撬撥復位，再在尺骨莖突沿尺骨方向向骨折近端鉆入1枚? 1.5 mm克氏針固定尺骨骨折斷端。C臂機透視確認尺橈骨對位對線良好，克氏針長度、位置合適及固定牢固后，折彎剪短克氏針尾部并留下0.3～0.5 cm長度，檢查無明顯皮下激惹后將尾部埋于皮下或置于皮外。輔助石膏固定患肢過肘、腕中立位或旋后位。

1.3 術后處理24 h內使用一代抗生素預防感染。行手指屈伸活動鍛煉，患肢抬高及使用藥物進行消腫止痛。石膏固定4周左右，去掉后行腕部功能鍛煉。尾部埋于皮下的克氏針待骨折愈合后給予門診局部麻醉下拔除；尾部置于皮外的克氏針于術后4周拔除，拔除后前臂懸吊2～4周。

2 結果

患兒均獲得隨訪，時間3～12個月。術后X線片顯示尺橈骨力線及長度均完全恢復，掌傾角及尺偏角基本恢復正常，斷端旋轉、分離、短縮及成角移位糾正。骨痂形成時間2～4周18例，5～6周3例。骨折愈合時間為6～16周。未發生神經血管損傷、針道感染，僅3例克氏針尾部形成滑囊局部凸起，無皮膚破潰，留置皮內的克氏針未出現外露現象，拔除克氏針后滑囊消失。末次隨訪時，腕關節活動度：背伸60°～102°(75.83°±8.55°)，掌屈65°～96°(77.68°±7.91°)，橈偏20°～38°(27.49°±2.76°)，尺偏30°～52°(36.51°±3.25°)；前臂旋轉度：旋前75°～90°(83.56°±3.82°)，旋后78°～95°(87.14°±4.27°)；按Gartland-Werley評分標準評價腕關節功能：優20例，良1例。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 兒童尺橈骨遠端骨折的治療方法尺橈骨遠端骨折在兒童骨折中較為常見，治療目標是恢復前臂及腕關節的功能活動，并且不遺留外觀畸形。兒童因骨折愈合快，塑形能力強，生長潛能大，對于無明顯移位的兒童尺橈骨骨折,經過手法復位石膏固定治療效果良好。但對于嚴重移位的尺橈骨遠端骨折，手法復位困難，尤其是體型偏胖或者大齡兒童復位難度明顯增加，即使復位滿意也往往因骨折不穩定及軟組織消腫致骨折固定不牢固導致復位再丟失，而且骨折復位后維持掌屈、尺偏極端位置可導致患兒舒適度明顯下降，并增加缺血性肌攣縮風險，故建議行手術治療，手術治療方法[1-2]有：閉合復位經皮克氏針、彈性髓內釘、外固定架固定，開放復位克氏針、彈性髓內釘、鋼板固定。治療方式的選擇主要依據患兒年齡、骨折的部位及移位情況、術者的經驗及技術、患兒家屬意愿及內固定條件等綜合考慮。

3.2 閉合復位經皮克氏針內固定的優點① 損傷小，不需要切開剝離軟組織及骨膜。② 復位好，固定牢靠，有利于骨折愈合和關節功能恢復。本研究結果顯示骨折均愈合，關節功能恢復良好。③ 手術室常備克氏針，不需要另外長時間消毒及準備內固定器械，便于急診手術，有利于患者快速康復。④ 克氏針較彈性髓內釘及鋼板性價比更高，可以減輕患者經濟負擔。⑤ 可門診局部麻醉下取出克氏針，取出較方便。

3.3 手術注意事項① 尺橈骨遠端的穿針存在骨骺損傷的風險，一般? 1.5～2.0 mm以下的光滑克氏針不會影響兒童骨骺的發育。本組使用? 1.5～2.0 mm光滑克氏針固定未出現骨骺早閉、畸形發育的情況。② 若骨折線距離骺板線較遠，克氏針也可以通過干骺端或骨干處穿針，從而避免了對骺板的刺激和損傷。但對于必須穿越骨骺的克氏針需要遵循的原則有：越光滑越好、越少越好、越靠近中央區域越好、越垂直骨骺越好、越細越好、留存時間越短越好、材料為不銹鋼材質鋼越好等，將骨骺損傷的風險降至最低。③ 對于下尺橈關節分離的患兒，尺橈骨遠端骨折復位固定后下尺橈關節也同時復位恢復了，不需要再用克氏針將下尺橈關節進行固定。④ 術中穿針時注意避免損傷橈神經淺支及血管、肌腱，克氏針尾部不折彎時容易壓迫肌腱及軟組織引起壞死，同時克氏針若進一步進入髓腔或深部則不易取出，尾部過長易引起皮膚激惹，嚴重時克氏針會外露，增加了感染風險。本研究中未發生神經血管損傷及皮膚破潰、針道感染，但有3例克氏針尾部形成滑囊凸起，拔除克氏針后滑囊消失。

圖1 患兒，男，8歲，左尺橈骨遠端骨折，采用閉合復位經皮克氏針內固定治療 A.術前X線片，顯示左尺橈骨遠端骨折，斷端短縮、錯位嚴重；B.術前CT三維重建，顯示左尺橈骨遠端干骺端骨折，遠端背側移位，斷端短縮、成角畸形；C.術后X線片，顯示骨折對位對線良好，短縮及成角糾正，內固定位置良好；D.術后12周X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合，對位對線良好 圖2 患兒，女，6歲，右尺橈骨遠端骨折，采用閉合復位經皮克氏針內固定治療 A.術前CT三維重建，顯示右尺橈骨遠端骨折，斷端短縮、錯位嚴重；B.術后X線片，顯示骨折對位對線良好，內固定位置良好；C.術后8周X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合，對位對線良好 圖3 患兒，男，9歲，右尺橈骨遠端骨折，采用閉合復位經皮克氏針內固定治療 A.術前CT三維重建，顯示右尺橈骨遠端1/3骨折，斷端短縮成角、錯位嚴重；B.術后X線片，顯示骨折對位對線良好，短縮成角糾正，內固定位置良好；C.術后8周X線片，顯示骨折愈合，對位對線良好;D.術后10周X線片，顯示尺橈骨力線良好，骨折完全愈合，內固定已拔除

綜上所述，閉合復位經皮克氏針內固定治療兒童尺橈骨遠端骨折具有損傷小、復位好、固定牢靠、骨折愈合快、功能恢復良好的優點。