兩種置針?lè)绞街委焹和殴趋辽瞎钦鄣寞熜П容^

田 野

肱骨髁上骨折占患兒肘關(guān)節(jié)損傷的50%～70%[1]，臨床最為常見(jiàn)的是Gartland Ⅱ型和Ⅲ型伸直型，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定已成為一種安全、有效的治療方法[2]。但克氏針的置針?lè)绞缴形唇y(tǒng)一，一般采用內(nèi)外側(cè)交叉置針及橈側(cè)平行置針。有學(xué)者[3]認(rèn)為，內(nèi)外側(cè)交叉置針出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的可能較大，為了避免其發(fā)生，可采用內(nèi)側(cè)小切口；另有學(xué)者[4]認(rèn)為，橈側(cè)平行置針會(huì)有術(shù)后位置丟失的風(fēng)險(xiǎn)。2016年3月～2020年1月，我科采用內(nèi)外側(cè)交叉置針及橈側(cè)平行置針的方式治療88例肱骨髁上骨折患兒，本研究比較兩種置針?lè)绞降寞熜В瑘?bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標(biāo)準(zhǔn)：① 開(kāi)放骨折；② 多發(fā)骨折；③ 合并內(nèi)臟及頭部損傷。本組88例，均為Gartland Ⅱ型或Ⅲ型伸直型肱骨髁上骨折，按照置針?lè)绞讲煌瑢⒒純悍譃锳組(采用內(nèi)外側(cè)交叉置針固定，44例)和B組(采用橈側(cè)平行置針固定，44例)。① A組：男28例，女16例，年齡2～11(7.4±1.3)歲。左側(cè)25例，右側(cè)19例。Gartland Ⅱ型24例(ⅡA型13例，ⅡB型11例)，Gartland Ⅲ型20例(ⅢA型10例，ⅢB型10例)。傷后至手術(shù)時(shí)間 2～48 h。② B組：男26例，女18例，年齡3～12(7.9±1.6)歲。左側(cè)23例，右側(cè)21例。Gartland Ⅱ型25例(ⅡA型15例，ⅡB型10例)，Gartland Ⅲ型19例(ⅢA型8例,ⅢB型11例)。傷后至手術(shù)時(shí)間2～48 h。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患兒仰臥位。在甲狀腺及性腺保護(hù)好的前提下，助手固定骨折近端，術(shù)者將肘關(guān)節(jié)屈曲20°～40°牽引片刻，待肌肉松弛后伸直肘關(guān)節(jié)。若有骨折旋轉(zhuǎn)移位應(yīng)先予以糾正。術(shù)者根據(jù)骨折移位方向，利用遠(yuǎn)端對(duì)位近端的方法順勢(shì)屈曲肘關(guān)節(jié)，一般Gartland Ⅱ型骨折基本可以達(dá)到良好復(fù)位，Gartland Ⅲ型骨折需在屈曲肘關(guān)節(jié)時(shí)上提骨折遠(yuǎn)端，助手下壓近端的方式下完成復(fù)位。用自制無(wú)菌布單臨時(shí)屈肘位固定。C臂機(jī)透視骨折端對(duì)位對(duì)線滿意后，助手一只手扶住骨折端，另一只手保持肘關(guān)節(jié)屈曲位，防止位置丟失，術(shù)者行微創(chuàng)穿針固定。① A組：采用橈側(cè)2枚克氏針及尺側(cè)1枚克氏針交叉固定，橈側(cè)打入克氏針時(shí)應(yīng)觸摸好外髁，盡量在45°方向平行進(jìn)針；尺側(cè)打入克氏針時(shí)需觸摸好內(nèi)上髁，在保護(hù)好尺神經(jīng)的前提下并向下輕度擠壓皮膚，按45°方向打入1枚克氏針與橈側(cè)形成交叉固定，如果患肢腫脹過(guò)高無(wú)法確定內(nèi)上髁?xí)r，可在體表做長(zhǎng)約1 cm的小切口，確定好內(nèi)上髁位置及保護(hù)好尺神經(jīng)后再行穿針。② B組：采用橈側(cè)平行3枚克氏針固定，克氏針間距應(yīng)相等，克氏針固定的總寬度至少要達(dá)到骨折端肱骨寬度的1/3。兩組置針應(yīng)確保進(jìn)針點(diǎn)充實(shí)，克氏針經(jīng)過(guò)骨折端且穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折端對(duì)位對(duì)線良好，置針位置良好，被動(dòng)活動(dòng)骨折端無(wú)移位，針尾折彎加保護(hù)帽，屈肘<90°石膏固定。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后當(dāng)天患兒恢復(fù)知覺(jué)后行患肢手指的屈伸活動(dòng)，一般術(shù)后1～2 d針尾換藥處置良好后即可出院。術(shù)后4～6周攝X線片復(fù)查，骨折達(dá)臨床愈合后先拆除石膏外固定，再拔除克氏針，并指導(dǎo)患兒行肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練。定期門診復(fù)查肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及進(jìn)行外觀評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，骨折臨床愈合時(shí)間，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)——提攜角丟失0°～5°，肘關(guān)節(jié)屈伸受限0°～5°；良——提攜角丟失6°～10°，肘關(guān)節(jié)屈伸受限6°～10°；可——提攜角丟失11°～15°，肘關(guān)節(jié)屈伸受限11°～15°；差——提攜角丟失>15°，肘關(guān)節(jié)屈伸受限>15°。

2 結(jié)果

患兒均獲得隨訪，時(shí)間6～12(8.6±1.2)個(gè)月。① 手術(shù)時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間：A組分別為25～60(35.6±8.9)min、3～6(5.6±2.5)周，B組分別為20～50(29.3±7.7)min、2～5(3.9±1.8)周，兩項(xiàng)指標(biāo)B組均明顯短于A組(P<0.05)。② 術(shù)后6個(gè)月肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：前臂旋前、旋后活動(dòng)度兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；屈曲、伸直活動(dòng)度B組明顯優(yōu)于A組(P<0.05)；見(jiàn)表1。③ 末次隨訪時(shí)采用Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：A組優(yōu)30例,良8例,可6例，優(yōu)良率86.36%；B組優(yōu)36例,良6例,可2例，優(yōu)良率95.45%；優(yōu)良率B組明顯高于A組(P<0.05)。④ 術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況：A組2例出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，術(shù)后及時(shí)拔除克氏針后逐漸恢復(fù)；兩組均未發(fā)生肘內(nèi)外翻畸形、復(fù)位丟失、感染等并發(fā)癥。

兩組典型病例見(jiàn)圖1、2。

3 討論

3.1 兒童肱骨髁上骨折治療方式的選擇① 手法復(fù)位石膏或夾板外固定。無(wú)論是疼痛復(fù)位還是無(wú)痛復(fù)位，患兒都會(huì)出現(xiàn)骨折端復(fù)位丟失，需要多次復(fù)位及攝X線片復(fù)查，雖不會(huì)感染但骨折愈合后發(fā)生肘內(nèi)翻畸形概率較大，嚴(yán)重的后期可能需要截骨矯形。但對(duì)于Gartland Ⅰ型及Gartland ⅡA型骨折此方法是治療首選。② 閉合復(fù)位內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定。從開(kāi)始的2枚克氏針固定發(fā)現(xiàn)術(shù)后骨折端位置丟失，逐漸發(fā)展為3枚克氏針固定，穩(wěn)定性雖然加強(qiáng)了，但仍會(huì)出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，特別是在腫脹嚴(yán)重和內(nèi)側(cè)打入2枚克氏針的情況下?？刹扇?nèi)側(cè)小切口進(jìn)入，但增加了發(fā)生創(chuàng)傷和感染的概率。③ 閉合復(fù)位橈側(cè)平行或分散克氏針固定?？山档桶l(fā)生尺神經(jīng)損傷概率，且3枚克氏針固定更牢固，術(shù)后并發(fā)癥較少。④ 切開(kāi)復(fù)位克氏針固定。常用于手法復(fù)位失敗或者合并嚴(yán)重的血管神經(jīng)損傷患兒。但有術(shù)后增加感染概率、功能鍛煉困難及切口不美觀等缺點(diǎn)。

表1 術(shù)后6個(gè)月兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

圖1 患兒，女，6歲，左側(cè)肱骨髁上骨折，Gartland Ⅲ B型，采用橈側(cè)平行置針固定 A.術(shù)前大體外觀，肘關(guān)節(jié)畸形，皮下可見(jiàn)血皰形成；B.術(shù)前X線片，顯示骨折端旋轉(zhuǎn)移位，骨折遠(yuǎn)端向橈后側(cè)移位；C.術(shù)后X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，橈側(cè)平行克氏針固定良好；D.術(shù)后5周X線片，顯示骨折端愈合良好，已達(dá)臨床愈合，可見(jiàn)連續(xù)骨痂通過(guò)骨折端；E.術(shù)后5周拔除克氏針后大體外觀，顯示術(shù)區(qū)克氏針留下較小針眼，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)部分受限；F.術(shù)后6個(gè)月大體外觀，與右側(cè)比較，左側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本恢復(fù)正常 圖2 患兒，女，8歲，右側(cè)肱骨髁上骨折，Gartland ⅡB型，采用內(nèi)外側(cè)交叉置針固定 A.術(shù)前大體外觀，肘關(guān)節(jié)腫脹，皮下可見(jiàn)大面積淤青；B.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)肱骨髁上骨折，骨折遠(yuǎn)端向橈后側(cè)移位；C.術(shù)后X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定良好；D.術(shù)后5周拔除克氏針后大體外觀，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)部分受限；E.術(shù)后6個(gè)月大體外觀，與左側(cè)比較，右側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本恢復(fù)正常

3.2 不同置針?lè)绞降膬?yōu)、缺點(diǎn)比較隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的提高，采用閉合復(fù)位克氏針固定治療已成為治療兒童肱骨髁上骨折的常用方法，特別適用于GartlandⅡB型和Gartland Ⅲ型骨折，但置針?lè)绞缴形唇y(tǒng)一。Sodhai et al[5]認(rèn)為交叉克氏針固定能夠提供較強(qiáng)的穩(wěn)定性，但有尺神經(jīng)損傷的可能。Suganuma et al[6]認(rèn)為交叉克氏針固定和單純橈側(cè)克氏針固定出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的概率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且提供給骨折端的機(jī)械力相等。本研究中，手術(shù)時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間B組均明顯短于A組，表明橈側(cè)平行置針操作簡(jiǎn)單，可節(jié)省尋找尺神經(jīng)的時(shí)間，置入克氏針時(shí)可相互參照，縮短了手術(shù)時(shí)間。術(shù)后6個(gè)月肘關(guān)節(jié)屈曲、伸直活動(dòng)度兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時(shí)采用Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的優(yōu)良率B組明顯高于A組(P<0.05)。考慮原因是橈側(cè)平行置針固定更符合肱骨遠(yuǎn)端生理結(jié)構(gòu)，更利于骨折的臨床愈合，在提供堅(jiān)強(qiáng)固定的同時(shí)力臂更傾向于橈側(cè)柱，能有效避免發(fā)生肘內(nèi)翻，且克氏針取出后體表針眼很細(xì)微，對(duì)美觀幾乎無(wú)影響。

3.3 克氏針數(shù)量與直徑的選擇① 克氏針數(shù)量：對(duì)于Gartland ⅡA型肱骨髁上骨折，由于其后側(cè)骨皮質(zhì)并未斷裂，骨折端僅有前后成角移位，如果需要手術(shù)，筆者建議2枚克氏針固定后石膏外固定；對(duì)于Gartland ⅡB型及于Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，筆者建議3枚克氏針固定后石膏外固定。② 克氏針直徑：Liu et al[7]報(bào)道,患兒體重>20 kg時(shí)可采用粗克氏針固定，體重≤20 kg時(shí)可采用細(xì)克氏針固定。臨床中，筆者建議除了根據(jù)患兒體重還要根據(jù)年齡進(jìn)行選擇：如果患兒體重>30 kg且年齡>8歲時(shí)可選擇? 1.8～2.0 mm的克氏針，其余患兒可選擇? 1.5～1.6 mm的克氏針?？傮w原則是在提供穩(wěn)定固定的前提下“寧細(xì)勿粗”，雖然? 2.0 mm以下的光滑克氏針不會(huì)導(dǎo)致兒童骨骺發(fā)育異常，但仍應(yīng)盡量減少克氏針本身帶來(lái)的副損傷[8]。

綜上所述，采用內(nèi)外側(cè)交叉置針及橈側(cè)平行置針治療兒童肱骨髁上骨折均具有微創(chuàng)、固定可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但橈側(cè)平行置針手術(shù)時(shí)間更短、手術(shù)操作更簡(jiǎn)單、骨折臨床愈合時(shí)間更短、術(shù)后患兒功能恢復(fù)更快。當(dāng)然，每種方法都各有優(yōu)、缺點(diǎn)，術(shù)者應(yīng)根據(jù)骨折移位情況及自己熟練的操作方式進(jìn)行選擇和治療。