閉合復位交鎖髓內釘治療成人肱骨干骨折的療效

高曉東,楊同群

2014年11月～2020年4月，我科采用手法牽引閉合復位交鎖髓內釘治療54例成人肱骨干骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組54例，男37例，女17例，年齡17～68(42.5±25.5)歲。均為新鮮閉合骨折，左側36例，右側18例。受傷原因：車禍傷18例，重物砸傷12例，摔傷24例。骨折AO分型:A1型4例，A2型16例，A3型14例；B1型2例，B2型7例，B3型5例； C1型2例，C2型2例，C3型2例。合并傷：橈神經損傷3例，腰椎Ⅰ度壓縮骨折2例，尺橈骨骨折2例，足外傷6例。合并癥：高血壓9例，冠心病3例，慢性阻塞性肺疾病5例。傷后至手術時間 3～7 d。

1.2 手術方法臂叢神經阻滯麻醉。患者沙灘椅位，上臂外旋。使用肱骨彎型交鎖髓內釘。在肩峰前側縱行切開皮膚2～4 cm，切開岡上肌約2 cm，進釘點位于肱骨大結節內側，結節間溝外側靠后1～2 cm，電鉆鉆入定位針。經C臂機正、側位透視，定位針位于肱骨干髓腔中央，開口器開口，電鉆鉆開近端髓腔，插入金手指，近端助手用無菌布單穿過腋窩并拿布單兩頭在近端牽引，遠端助手雙手緊握肘部對抗牽引，術者用金手指探索直至進入遠端髓腔，插入導絲，再次C臂機透視確認導絲位于髓腔。取出金手指，用髓腔銼擴髓，插入直徑、長度適合的髓內彎釘，釘尾位于近端骨質下2 mm,利用髓外定位器在遠近端分別擰入2枚長度合適的鎖定螺釘。用可吸收線縫合岡上肌肌腱，逐層縫合。

1.3 術后功能鍛煉術后肘關節屈曲90°，用前臂吊帶懸吊于胸前。指導患者進行指、腕關節的功能活動，4～6周后進行肩、肘關節的功能鍛煉。肩肘關節功能鍛煉以傳統的“蝎子爬墻”“手拉滑車”“太極云手”為主要方法：首先在墻上畫一高度，以手接觸墻面，逐步向上移動，做肩外展上舉，每次5～10 min，每日2～3次，逐日增加肩外展上舉的度數；其次肩肘協同做“手拉滑車”，每次5～10 min，每日2～3次；然后肩肘協同做“太極云手”，每次5～10 min，每日2～3次；最后做肘關節的屈伸、旋前旋后，肩關節的前屈后伸、內旋外旋、外展內收、上舉，每次5～10 min，每日2～3次。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間3～26個月。骨折均愈合，時間3～8個月。術后均未發生主釘斷裂、螺釘松動或脫出情況；2例骨折延遲愈合，通過限制活動延長前臂懸吊時間3周后愈合；3例術前橈神經損傷患者均在術后1～3個月恢復。末次隨訪時，肩關節活動度：外展45°～90°，內收20°～40°，前屈45°～90°，后伸20°～40°，外旋45°～60°，內旋45°～90°，上舉45°～90°；肘關節活動度：屈曲90°～150°，伸展5°～10°。末次隨訪時，采用Neer評分評價肩關節功能：優34例，良18例，差2例；采用Mayo評分評價肘關節功能：優36例，良14例，可4例。

典型病例見圖1、2。

3 討論

肱骨干骨折是臨床上常見的骨科損傷，臨床反復的實踐表明，復位、斷端的穩定性及血供是影響骨折愈合的重要因素[2]。近年來，受微創及快速康復理念的影響，閉合復位交鎖髓內釘是臨床治療肱骨干骨折的主流術式，其優點有：① 閉合復位不切開、無剝離，對骨折斷端血供破壞很小，最大限度地保護了血運、骨愈合的生物學環境及自身修復能力，有利于骨折愈合[3]。② 交鎖髓內釘固定是中心性固定，增加了骨折固定穩定性及牢固性，有利于骨折愈合。③ 切口小，出血少，手術時間短，術后感染率低，愈合快[4]。本組結果顯示，閉合復位交鎖髓內釘治療成人肱骨干骨折切口小，創傷小，術中出血少，手術時間短，術后感染率低，骨折愈合快，療效確切。

手術體會：① 術前需精準測量髓腔的大小、主釘的尺寸、鎖釘的長短。② 手法牽引復位時要輕柔操作，切忌暴力復位。③ 應緩慢擴髓，避免骨折移位及髓腔高溫破壞骨折斷端的血供。④ 對斷端的粉碎骨塊不強求解剖復位。⑤ 采用可吸收線縫合肩袖。⑥ 遠端鎖釘固定后旋轉主釘可糾正少許成角，回敲主釘，再鎖定近端螺釘，防止斷端分離影響骨折愈合。⑦ 術后肘關節屈曲90°，用前臂吊帶懸吊于胸前，能抵消前臂重力對斷端的分離作用，對內固定起保護作用，有利于骨折愈合；盡管術中對骨折進行了內固定，但是不恰當的功能鍛煉可能導致內固定失敗、肩肘關節功能受限。我們認為：功能鍛煉要適度，既要防止鍛煉過度而增加新的損傷，影響骨折愈合和功能恢復；又要防止鍛煉不及時造成功能恢復欠佳，甚至肩、肘關節僵硬功能鍛煉；以無痛功能活動為原則，循序漸進，持之以恒，切忌粗暴的功能鍛煉。

圖1 患者，女，28歲，左肱骨干粉碎性骨折,AO分型B2型，采用閉合復位交鎖髓內釘治療 A.術前X線片，顯示左肱骨干粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后3個月X線片，顯示斷端有少量骨痂生長；D.術后5個月 X線片，顯示斷端有大量骨痂生長 圖2 患者，男，44歲，左肱骨干粉碎性骨折,AO分型C3型，采用閉合復位交鎖髓內釘治療 A.術前X線片，顯示左肱骨干粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后5個月X線片，顯示斷端有大量骨痂生長；D.術后7個月 X線片，顯示骨折基本愈合