髕骨外側關節面成形聯合外側松解術治療嚴重髕股關節炎

葉 培，董志興，王立暉，林 軍，高立華，臧學慧

嚴重的髕股關節炎可引起髕股關節疼痛，主要表現為患者膝前痛、無法蹲坐、上下樓梯困難，嚴重影響了日常生活質量[1]。髕股關節炎有許多治療方法，每一種都有不同的適應證，對于嚴重髕股關節炎 (改良IwanoⅢ期)，目前學術界還沒有公認的治療方法。2017年7月～2020年3月，我們采用髕骨外側關節面成形聯合外側松解術治療37例嚴重髕股關節炎患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組37例，男8例，女29例，年齡39～70(56.1±9.1)歲。病程3～22(7.3±4.8)年，體重指數22.3～31.9(27.4±2.5)kg/m2。左膝17例，右膝20例。髕股關節炎改良Iwano分期均為Ⅲ期。患者均表現為上下樓梯、蹲起時頑固性疼痛，經≥1個月非手術治療癥狀緩解均不理想。術前X線或CT檢查明確髕股關節退變，髕股關節外側間隙狹窄或消失。

1.2 治療方法椎管內麻醉下手術。患者仰臥位。關節鏡下通過屈伸膝關節探查髕骨運動軌跡，清理關節內碎屑。膝前正中做約5 cm切口，分別切開皮膚、皮下脂肪，顯露髕骨前方深筋膜，鈍性分離直至髕骨外側緣，逐層切開髕骨外側支持帶及關節囊，采用高文香教授[2-3]提出的冠狀位Z形切開-延長法松解外側髕骨支持帶及關節囊，可向內翻開髕骨，探查髕股關節及股骨外髁軟骨的退變情況。用咬骨鉗咬除髕骨外側增生的骨贅，擺鋸去除約1/4髕骨外側關節面，進行髕骨周圍去神經化，并去除髕骨周緣骨贅，咬骨鉗咬除股骨外側髁外緣骨贅。屈伸膝關節見髕骨無外移、外傾傾向，徹底沖洗創面后，采用“羅哌卡因+曲安奈德”雞尾酒局部封閉創面，將松解后的外側關節囊與外側支持帶縫合，關閉切口。術后麻醉作用消失后即開始行股四頭肌肌力鍛煉，可下床全負重行走。

1.3 觀察指標及療效評價① 行髕骨軸位X線或膝關節CT檢查測量髕骨適合角(CA)、髕骨傾斜角(PTA) 和髕骨外移(PLS) 。② 采用疼痛VAS評分評價膝關節疼痛改善情況。③ 采用膝關節活動度(ROM)、髕骨改良Kujala評分、Lysholm評分評估髕股關節、膝關節整體功能改善情況。④ 采用生活質量量表(SF-12)評分評估患者生活質量改善情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間5～18個月。術中和術后均未發生關節感染、血栓栓塞、髕骨脫位以及半脫位等并發癥。術后髕骨軸位X線或膝關節CT檢查顯示髕股關節炎為改良Iwano Ⅱ期，髕股關節外側間隙恢復。末次隨訪時，患者上下樓梯及蹲坐能力改善明顯。CA、PTA、PLS末次隨訪時均較術前明顯減小(P<0.05)，提示髕股對合、髕骨穩定性明顯改善；VAS評分末次隨訪時明顯低于術前(P<0.01)；ROM末次隨訪時明顯大于術前(P<0.01)；改良Kujala評分、Lysholm評分、SF-12評分末次隨訪時均明顯高于術前(P<0.05)；見表1。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 手術適應證髕骨外側關節面成形聯合外側松解術治療髕股關節炎的適應證：髕骨外側關節面嚴重磨損(改良Iwano Ⅲ期) ，髕骨屬于Wiberg Ⅲ型或Baumgartl Ⅳ型，且伸膝力線相對正常。術前需完善并評估下肢全長X線片，采用動態CT掃描髖、膝、踝關節，同時動態觀察膝關節屈曲0°、15°、30°髕骨軌跡，綜合評估有無下肢內外翻畸形及骨性扭轉畸形。對于合并髕骨脫位者、脛骨結節至股骨滑車的間距>20 mm者，應予以排除，因為此類患者單純髕骨外側關節面成形聯合外側松解不足以調整髕股對合關系，需要考慮脛骨結節內前移位、內側髕股韌帶重建、旋轉截骨矯形等術式，從整體上糾正下肢畸形以及髕股關節對合關系，減少髕股退變、磨損，才能獲得滿意的臨床療效[4-5]。

表1 患者手術前后影像學與療效評價指標比較

圖1 患者，女，56歲，左側髕股關節炎(改良IwanoⅢ期)，采用髕骨外側關節面成形聯合外側松解術治療 A.術前下肢負重位全長X線片，顯示左下肢膝關節外翻2°；B.術前左膝關節正位X線片，顯示髕骨向外側移位；C.術前左側髕骨軸位X線片，顯示髕股關節改良Iwano分期Ⅲ期，髕股關節外側間隙消失，骨贅形成，髕骨向外側傾斜并移位；D.術后第2天左膝關節側位X線片，顯示髕骨位置良好；E.術后6周左側髕骨軸位X線片，顯示髕骨為WibergⅡ型，髕股關節改良Iwano Ⅱ期，髕股關節外側間隙恢復，髕骨外側傾斜和移位較術前改善，未見髕骨脫位 圖2 患者，女，48歲，左側髕股關節炎(改良IwanoⅢ期)，采用髕骨外側關節面成形聯合外側松解術治療 A.術前下肢負重位全長X線片，顯示左下肢膝關節外翻3°；B.術前左膝關節側位X線片，顯示無高低位髕骨，髕股關節間隙消失，髕骨骨贅形成；C.術前左側髕骨軸位X線片，顯示髕骨為Wiberg Ⅲ型，髕股關節外側間隙消失，骨贅形成，髕骨向外側傾斜移位；D.術后第2天左膝關節正、側位X線片，顯示髕骨位置良好；E.術后6周左側髕骨軸位X線片，顯示髕骨為Wiberg Ⅰ型，髕股關節改良Iwano Ⅱ期，髕股關節外側間隙恢復，未見髕骨脫位 圖3 患者，女，70歲，右側髕股關節炎(改良IwanoⅢ期)，采用髕骨外側關節面成形聯合外側松解術治療 A.術前下肢負重位全長X線片，顯示雙下肢力線良好；B.術前右膝關節側位X線片，顯示無高低位髕骨，髕股關節間隙消失，髕骨大量骨贅形成；C.術前右側髕骨軸位X線片，顯示髕骨為Wiberg Ⅲ型，髕股關節外側間隙消失，骨贅形成，髕骨向外側移位；D.術后第2天右膝關節側位X線片，顯示髕骨位置良好；E.術后6周右側髕骨軸位X線片，顯示髕股關節改良Iwano Ⅱ期，髕股關節外側間隙恢復，未見髕骨脫位 圖4 患者，男，53歲，左側髕股關節炎(改良IwanoⅢ期)，采用髕骨外側關節面成形聯合外側松解術治療 A.術前下肢負重位全長X線片，顯示雙下肢力線良好；B.術前左膝關節側位X線片，顯示無高低位髕骨，髕股關節間隙狹窄，髕骨骨贅形成；C.術前左膝關節CT，顯示髕股關節間隙消失，髕骨向外側移位并傾斜，骨贅形成；D.術后第2天左膝關節正、側位X線片，顯示髕骨位置良好，髕股關節改良Iwano Ⅱ期，未見髕骨內外側脫位

3.2 手術優勢髕骨外側關節面成形聯合外側松解術是一種簡單、微創、容易推廣的手術方式。Sanchis-Alfonso et al[6]研究發現，89%的孤立性髕股關節炎發生在髕骨外側，適合采用髕骨外側關節面成形聯合外側松解術。特別在年輕患者中，髕骨外側關節面成形聯合外側松解術可以獲得良好和可靠的臨床療效，同時還能將行全膝關節置換術往后推遲至少5年。劉效仿 等[7]采用髕骨外側關節面成形聯合外側松解術治療髕股關節炎，術后膝關節疼痛程度明顯緩解，而且最大限度地保留了髕骨功能。Wang et al[8]對髕骨外側關節面成形聯合外側松解術治療髕股關節炎的5年隨訪結果顯示，膝關節疼痛顯著緩解，膝關節功能明顯改善，同時還指出該手術可作為全膝關節置換術的替代手術或前期手術。本研究中，末次隨訪時患者癥狀明顯改善，臨床影像學評估以及髕股關節、膝關節評分均滿意，分析其原因：① 矯正和改善了髕骨的運動軌跡，可預防髕骨進一步向外移位和傾斜，減輕了外側撞擊、外側緊張引起的疼痛；② 調整了髕骨的應力分布，有效恢復了髕股對合、改善外側髕股間隙；③ 髕骨周圍去神經化利于緩解膝關節疼痛。

3.3 手術體會髕骨外側關節面成形聯合外側松解術包括3個步驟：① 髕骨外側關節面部分切除成形術；② 外側關節囊Z形延長松解術；③ 髕骨周緣去神經化處理。目前髕骨外側關節面切除的范圍尚未達成共識。López-Franco et al[9]將髕骨外側關節面的27%切除，10年隨訪結果發現可以有效實現髕股關節的減壓。本研究中，外側關節面成形范圍限制在1/4髕骨外側關節面以內(不包括骨贅)，以確保髕骨的功能完整性，不會影響伸膝裝置以及發生術后伸膝無力，使患者術后恢復較快，不影響日后行其他膝關節手術。