全髖關節置換術治療成人高位髖關節脫位

李照文，李培金，葉 勁，左昌俊，鄧 昶，王 威，唐 園，李緒貴

髖關節是人體主要的負重關節之一，一些先天性或后天性原因所引起的關節病變會導致相應功能障礙并影響患者生活質量。全髖關節置換術(THA)可充分緩解患者的髖關節疼痛，改善關節功能和患肢不等長，提高患者生活質量[1]。高位髖關節脫位患者由于其骨性畸形明顯和軟組織張力大，在關節置換時難度更大，失敗風險更高[1-2]。如何采用合適的手術方式來減少高位髖關節脫位患者行THA的術后并發癥，并降低手術難度以及提高假體的生存率，已成為不少學者的研究方向。2011年9月～2019年7月，我科分別采用軟組織松解和不同的股骨截骨短縮方式行THA治療13例成人高位髖關節脫位患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組13例，男4例，女9例，年齡42～65(47.6±7.1)歲。患者Trendenleburg征均呈陽性,髖關節Harris評分18～49(41.0±9.4)分。病程23～50年。術前常規攝骨盆正位X 線片、下肢全長X線片及腰椎左右側彎正位X線片，行髖關節CT三維重建。測量患肢長度為73.2～86.0(81.0±3.5)cm，短縮4.0～6.8(4.6±0.8)cm；單側髖關節完全高位脫位，股骨頭位于髖臼外上方，或股骨頭消失大轉子高位；另一側髖關節無脫位或雖有脫位但已行THA治療。11例為先天性髖關節發育不良(Crowe Ⅳ型)；2例有外傷史，1例為女性，42歲，病程38年，自述于4歲外傷后出現右髖疼痛及跛行，入院時患肢短縮約4.8 cm，攝X線片顯示右大轉子尖顯著高于髖臼上緣；另1例為男性，64歲，曾于23年前因外傷致左髖臼骨折合并髖關節脫位于當地醫院行手術治療，術后1個月左髖脫位復發，此后一直拄雙拐跛行，入院時患肢短縮約5.9 cm，攝X線片顯示左髖關節高位脫位。

1.2 術前準備術前通過查體、行X線及CT檢查評估：① 髖臼和股骨的畸形程度；② 髖關節脫位的高度或大轉子尖上移的距離；③ 股骨中上段髓腔寬度；④ 髓臼骨質量、厚度；⑤ 髖關節活動度；⑥ 腰椎的柔韌性；⑦ 雙下肢的絕對長度、相對長度。術前30 min預防性使用抗生素。

1.3 手術方法腰硬聯合麻醉。患者側臥位，采用髖后外側入路，切開皮膚、筋膜，鈍性劈開臀大肌，顯露、切斷外旋肌止點，盡量不松解或少松解臀中肌，切除肥厚、攣縮的關節囊，充分松解后脫出股骨頭。按術前制定的截骨線截骨，尋找真臼，清除真臼內增生組織，用從小到大的髖臼銼依次磨銼，評估臼杯的覆蓋率，臼杯覆蓋率<70%者采用切除并修整過的股骨頭在髖臼外上緣用螺釘固定。試模后在真臼內安放臼杯。用髓腔銼擴大股骨近端骨髓腔，放入與術前計劃假體尺寸相當的股骨假體，試模、復位，若股骨上移太多且復位困難，則進一步松解關節囊，尤其是前方關節囊，切斷髂腰肌在小轉子上方附著點，若仍不能復位，預估復位所需行股骨短縮的長度，當復位差0.5～1.0 cm時，則可考慮行股骨轉子間截骨，即截除部分股骨距骨質，縮短頸長，下沉放置股骨假體；當患肢短縮4.5～5.0 cm、復位難度偏大時，則行股骨轉子下截骨。 轉子下截骨后置入的柄體與遠近段髓腔匹配良好且兩斷端貼合緊密無微動的可以不植骨；兩斷端骨質不能緊密貼合、存在一定縫隙的情況下行鋼絲捆扎植骨；對存在旋轉不穩的加用接骨板輔助內固定。本組13例中8例采用股骨轉子間截骨，3例采用股骨轉子下橫行截骨+鋼絲捆扎植骨，2例采用股骨轉子下截骨+鋼絲捆扎植骨+鎖定接骨板輔助內固定。

1.4 術后處理麻醉作用消失后即開始行踝泵運動。術后第2天開始行髖外展15°足內外旋中立位的直腿抬高運動，全天直腿抬高累計40次。此后每天增加10次，于術后1周達到每天直腿抬高100次，每次抬高至屈髖約30°位置，每次抬高持續時間約10 s。1周后繼續上述直腿抬高鍛煉，每天100次。于術后第2天開始練習坐床邊，并屈髖至90°，于術后3周開始練習進一步屈髖及下蹲。

1.5 觀察指標及療效評價① 測量患肢短縮情況。按人體1 ∶1比例攝骨盆和股骨中上段標準正位X線片,攝片時,使患者雙下肢縱軸與骨盆各水平連線保持垂直，囑患者雙足分開與肩同寬、足尖朝前，在X線片上標出兩側坐骨結節最低點所在的連線,通過比較雙側小轉子的最高點與兩側坐骨結節最低點連線的垂直距離,以此判斷患肢短縮程度。② 在術后正位X線片上測量髖關節旋轉中心高度、髖關節旋轉中心水平距離、髖臼外展角及前傾角。髖關節旋轉中心高度為股骨頭中心至雙側淚滴下緣連線的垂直距離，髖關節旋轉中心水平距離為股骨頭中心至髂坐線的垂直距離。③ 采用Harris評分系統評價臨床療效。④ 觀察術后并發癥發生情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12個月～8年。

2.1 術后影像學復查情況術后3 d攝X線片復查顯示，髖關節旋轉中心高度為20.7～30.5(25.6±4.6)mm，髖關節旋轉中心水平距離為19.2～27.0(24.2±2.8)mm，髖臼外展角為32.8°～45.2°(39.2°±4.8°)，髖臼前傾角為7.4°～19.4°(13.5°±4.5°)。

2.2 Harris評分及患肢短縮情況末次隨訪時，Harris評分81～94(89.0±4.3)分，明顯高于術前，差異有統計學意義(P<0.01)。末次隨訪時，患肢長度為78.7～89.9(85.4±3.3)cm，患肢短縮0.1～1.3(0.3±0.4)cm，但患肢長度明顯長于術前，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3 手術并發癥情況13例術后切口均一期愈合，未出現坐骨神經損傷等癥狀。2例出現髖臼周圍異位骨化，但對活動影響不大，未予特殊處理。1例術中行股骨假體下沉放置后柄體略內翻，臥床1個月后下地行走，術后4年復查顯示其股骨柄體遠端出現保護性新骨形成，生活自理。1例股骨轉子下橫行截骨+鋼絲捆扎植骨的患者在術后搬運時發現截骨處存在旋轉不穩，考慮為轉子下橫行截骨所致的抗旋能力不夠，遂行髖人字支具外固定并嚴格臥床2個月后再拄拐下地，拄拐1個月后開始棄拐行走。1例行右股骨轉子下截骨+鋼絲捆扎植骨的患者于術后第2天攝X線片檢查發現截骨處骨折移位、假體松動，于10 d后行長柄翻修，因置入柄體后，截骨處仍存在旋轉微動，于是加用鎖定接骨板輔助內固定，術后臥床休息1個月，再扶雙拐下地行走1個月后完全棄拐行走。末次隨訪時，患者均未出現假體周圍骨溶解、髖關節脫位或假體松動等并發癥，髖臼外展角和前傾角相對于術后第1次攝片無明顯變化，臼杯覆蓋率>70%；13例患者步態均較術前明顯改善，其中5例幾乎無跛行，8例殘留有輕度跛行，但日常生活不受影響。

2.4 典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 患肢延長的安全范圍成人高位髖關節置換手術難度大，術前規劃尤為重要，髓臼如何重建尚存在一定爭論。目前多數學者選擇將髖臼假體置于真臼位置，以恢復髖關節正常的解剖和力學功能[3-4]，但相應地會給術中須復位帶來困難。為減少術中復位困難，須對髖關節周圍的軟組織進行充分有效的松解。一般認為，為避免神經損傷，松解后患肢延長長度不應>4.0 cm，但不同身高的患者可接受肢體延長的長度亦不同。有學者[5]通過動物實驗和臨床研究認為肢體延長長度不超過下肢長度的6%是安全的。我們認為，患肢延長長度>4.0 cm不一定會損傷坐骨神經，術中可通過觸摸坐骨神經張力來評估。當患肢延長長度>4.0 cm且坐骨神經張力較大時，進一步延長時需謹慎；當患肢延長長度>4.0 cm但坐骨神經張力不大時，可考慮進一步延長。術中充分切除關節囊及其周圍的瘢痕樣組織，若仍不能順利復位，則切斷髂腰肌、內收肌和臀大肌的部分止點，必要時行股骨短縮截骨術。

3.2 選擇合適的截骨方式關于股骨是否截骨及如何截骨目前尚無定論。我們認為，在盡可能追求于真臼位置重建髖臼的前提下，若充分松解軟組織后仍不能復位或安裝試模勉強復位后髖關節仍不能完全伸直，應行股骨短縮截骨或股骨假體下沉放置，以減少術后髖關節的活動受限，同時也避免術后假體因承受過大的壓應力而增加磨損。股骨短縮截骨術包括轉子下橫行截骨、Z形截骨、V形截骨、斜行截骨、大轉子滑移截骨等。轉子下橫行截骨的優勢在于術中截骨量調整方便，保留了股骨近端骨質，可避免過度延長坐骨神經，易于使用近端固定型假體，近年來應用廣泛[6-7]。雖然此截骨操作較容易，但術后抗旋能力差，外加接骨板固定則增加了手術難度，延長了手術時間，術后感染風險加大。轉子下斜行截骨、Z形截骨、V形截骨等其它截骨方式則術中操作相對復雜，術后早期下地負重出現截骨處骨折移位或假體松動的風險加大。臨床上關于股骨轉子下截骨的療效報道并不樂觀，其截骨處存在骨折不愈合及柄體遠端松動等風險[8]。因此，對下肢短縮不嚴重者且腰椎柔韌性好的患者不主張股骨短縮截骨，盡可能通過軟組織松解和股骨轉子間截骨或股骨假體下沉放置以達到復位目的。股骨轉子間截骨雖以犧牲股骨近端尤其是股骨距骨質為代價，但可獲得假體與股骨中上段髓腔良好的壓配，手術難度小，且患者可早期下地行走，符合快速康復理念。

3.3 術中注意保護臀中肌臀中肌是髖外展主要動力肌，臀中肌功能是決定患者關節置換后髖關節穩定性以及步態的決定性因素。恢復臀中肌正常生理功能可減少術后髖關節應力，從而減少磨損和松動[9]，所以術中盡量不過度松解、切斷或延長臀中肌。對于轉子下截骨的THA患者，術中可采用股骨側截骨后先復位近端，在糾正前傾角的情況下，如臀中肌張力不高，能在周圍關節囊松解后順利復位，則證明臀中肌沒有明顯攣縮，如此則不需行臀中肌等短肌的松解，而通過股骨短縮截骨來實現復位。相較于非截骨的手術方式，股骨短縮截骨可以減少需要松解的軟組織范圍，較好保留關節周圍動力結構[10]。

THA治療成人高位髖關節脫位手術難度大，股骨截骨可減少術中復位困難、避免坐骨神經損傷及軟組織的過度松解。不同的截骨方式各有優、缺點，我們認為：當患肢短縮≤4.0 cm且腰椎柔韌性好時，術中往往可通過軟組織松解來實現復位，術后通過腰椎側彎的糾正來代償性恢復下肢等長；當患肢短縮>4.0 cm、術中評估復位差0.5～1.0 cm時，則往往可通過股骨轉子間截骨或股骨假體下沉放置來達到復位目的；當患肢短縮4.5～5.0 cm時，則往往需通過股骨短縮截骨如股骨轉子下截骨來實現復位；術中須注意保護好臀中肌和坐骨神經。

圖1 患者，女,42歲，右側高位髖關節脫位，行THA治療，小轉子間截骨及下沉放置股骨假體 A.術前骨盆X 線片，顯示右側大轉子尖高于髖臼上緣約2.5 cm,骨盆傾斜；B.術后3 d骨盆X線片，顯示雙側股骨大轉子接近等高；C.術后4年骨盆X線片，顯示柄體遠端出現保護性新生骨，臼杯無松動，骨盆傾斜明顯改善 圖2 患者，男,64歲，外傷致左髖臼骨折并髖關節脫位于23年前行開放復位內固定術，術后1個月左髖脫位復發，本次手術行THA治療，左股骨轉子下截骨 A.術前骨盆X線片，顯示左髖臼內固定殘留、高位左髖關節脫位；B.術前左髖關節X線片，顯示髖臼上緣內固定殘留、股骨頭下緣高于髖臼上緣；C.術后3 d左髖關節X 線片，顯示假體位置良好、截骨及植骨處骨折線清晰；D.術后5年左髖關節X線片，顯示股骨外表面所捆扎的植骨塊與股骨干融合，臼杯及股骨假體無松動，臼杯及股骨頸假體周圍有異位骨化影 圖3 患者，女，56歲，雙髖關節發育不良，右側Crowe Ⅳ型，左側CroweⅠ型(左髖骨關節炎Kellgren-Lawrence分級Ⅳ級)，行雙側THA治療 A.術前骨盆X線片，顯示雙側髖臼發育不良；B.左側THA術后骨盆X線片，顯示右側大轉子尖高于左側大轉子尖約6 cm；C.左側術后1周、右側行股骨轉子下截骨+鋼絲捆扎植骨THA術后第2天骨盆X線片，顯示右股骨截骨處骨折移位、假體松動；D.右髖翻修(右髖行大轉子鋼絲預扎后縱向劈開+長柄翻修+鎖定接骨板輔助內固定)術后骨盆X線片，顯示假體位置良好；E.右髖翻修術后3個月X線片，顯示植骨處有少許骨痂生長；F.右髖翻修術后12個月X線片，顯示植骨處大量骨痂生長