升降散臨床應(yīng)用概述

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(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.青島市中醫(yī)醫(yī)院，山東 青島 266034)

1 升降散溯源及方解

升降散，別名“內(nèi)府仙方”“太極丸”“賠賑散”“溫證解毒散”，最早可溯源于明代醫(yī)家龔?fù)①t所著《萬(wàn)病回春》，成書于公元1587年，以之治療蛤蟆瘟、腫項(xiàng)大頭病。后由清代楊栗山在其著《傷寒溫疫條辨》卷四中正式更名為升降散，作為治療瘟疫十五方之首方，并將其發(fā)揚(yáng)光大，該書記錄了古方升降散的組成：“白僵蠶酒炒，二錢，全蟬蛻去土，一錢，廣姜黃去皮，三分，川大黃生，四錢。”[1]除此之外，該方還以黃酒、蜂蜜為引藥，但在實(shí)際應(yīng)用中，大多將二者去掉，因黃酒性熱味辛，易促郁火上逆；蜂蜜味甘，甘使人滿，不利分散濕熱；同時(shí)，劑型改為湯劑，以水煎服[2]。

2 治病機(jī)理

升降散主治“三焦火郁、氣機(jī)失暢”，楊栗山將此方作為治療瘟疫之總方，認(rèn)為瘟疫雜氣多從口鼻而入于表里三焦，郁而化火，阻礙氣機(jī)，清陽(yáng)不升，濁陰不降而致病，在治療上則應(yīng) “清熱解毒，以疏利之”。古今各醫(yī)家對(duì)升降散的應(yīng)用進(jìn)行了不斷總結(jié)，有人認(rèn)為凡是氣機(jī)失調(diào)的病證，皆可予升降散[3]。氣是人體內(nèi)充滿活力而又運(yùn)行不息的極精微物質(zhì)，是構(gòu)成、維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一。氣機(jī)是氣的運(yùn)動(dòng)，有著升、降、出、入四種基本形式，它推動(dòng)著血液循環(huán)和水谷精微輸送，維系著人體的生命。正所謂“百病皆生于氣”“天地氣合，萬(wàn)物自生”，若是氣機(jī)失調(diào)，不僅僅只是造成氣郁，氣行不暢而至血郁，血滯則食不消化而食郁，飲食內(nèi)存而生濕邪則濕郁，濕則日久化火則火郁，火熱煉液為痰而痰郁……以上種種，無(wú)需辨別寒熱虛實(shí)，皆適宜于升降散。

3 方解配伍

除去黃酒與蜂蜜，正方僅四味中藥，僵蠶味辛、咸，性平，歸肝、肺、胃經(jīng)，可祛風(fēng)解痙，化痰散結(jié)，為君藥；蟬蛻味甘、咸，性涼，歸肺、肝經(jīng)，可疏散風(fēng)熱，利咽開音，透疹，明目退翳，熄風(fēng)止痙，為臣藥；僵蠶味辛，蟬蛻質(zhì)輕，皆有升浮之性，入氣分，升陽(yáng)中之清陽(yáng)。姜黃味苦、辛，性溫，歸肝、脾經(jīng)，可破血行氣，通經(jīng)止痛，為佐藥；大黃味苦，性寒，歸心、肝、脾、胃、大腸經(jīng)，可瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，導(dǎo)熱下行，為使藥；此二者味苦沉降，入血分，降陰中之濁陰。四味藥相互配伍，方小效專，歸經(jīng)廣泛，表里兼顧，“一升一降，內(nèi)外通和，雜氣之流毒頓消矣，名曰升降，亦雙解之義”。

對(duì)于君藥，劉培民等[4]有不同的看法，所謂君藥，是整個(gè)方劑中對(duì)主證起主要作用的藥，通常藥量較大。在整方之中，大黃為四錢(約12g)，其劑量最大，且升降散主治郁火，僵蠶性平，其清熱解毒之力明顯不如苦寒之大黃；再者，大黃歸經(jīng)眾多，可清上瀉下，導(dǎo)一身之熱。因此，學(xué)者們有大黃為君的觀點(diǎn)。

4 現(xiàn)代藥理

僵蠶的主要成分為蛋白質(zhì)、氨基酸、白僵菌素等，具有殺蟲抑菌、解痙、抗腫瘤、抗凝、抗血栓等作用[5]；蟬蛻含有蛋白質(zhì)、氨基酸、甲殼質(zhì)及多種微量元素，藥理研究表明其有抗炎、抗驚厥、抗腫瘤、抗凝、止咳平喘、鎮(zhèn)靜止痛等作用[6]；姜黃的化學(xué)成分主要有姜黃素類物質(zhì)、揮發(fā)油、無(wú)機(jī)元素等，具有抗炎、抗病毒、抗腫瘤、保肝、抗氧化、降脂降糖等藥理活性[7]。大黃由大黃酸、大黃素和大黃酚等構(gòu)成，在抗炎、抗病毒、保肝、導(dǎo)瀉、免疫調(diào)節(jié)、止血、利尿等方面有獨(dú)特功效[8]。

有學(xué)者對(duì)升降散開展了現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)藥理學(xué)研究。沈涵菁等[9]通過研究自擬加味升降散，得出其具有抑制人胰腺癌細(xì)胞PANC-1生長(zhǎng)增殖的作用，并可誘導(dǎo)癌細(xì)胞的調(diào)亡。南淑玲等[10]研究升降散對(duì)流感病毒鼠肺適應(yīng)株FM1感染小鼠免疫功能的影響，證明升降散可增加黏膜分泌IgA，調(diào)節(jié)炎性因子和抗炎因子，提高T細(xì)胞亞群的比值，發(fā)揮抗病毒作用。朱亮等[11]研究升降散干預(yù)治療膿毒小鼠的效果，得出升降散具有抑制膿毒癥小鼠炎癥細(xì)胞因子IFN-γ、TGF-β、IL-4及IL-6 的作用，從而發(fā)揮抗炎作用。張麗萍等[12]采用戊四唑?qū)Υ笫笤炷?用升降散化裁之寧癇湯治療，發(fā)現(xiàn)其可明顯降低大鼠腦內(nèi)亮-腦啡肽含量,從而提高驚厥域值。劉欣[13]開展了加味升降散干預(yù)膜性腎病大鼠的實(shí)驗(yàn)，得出加味升降散有抑制腎小球基底膜增厚、減少免疫復(fù)合物沉積和減輕腎臟病理?yè)p傷的作用。孫曉澤等[14]通過觀察升降散對(duì)糖尿病大鼠腸道菌群和炎性因子的作用，證實(shí)升降散會(huì)通過增加腸道益生菌、減少致病菌、調(diào)節(jié)菌群結(jié)構(gòu)來抑制炎性狀態(tài)，從而減輕胰島素抵抗，降低血糖。 綜合以上藥理及實(shí)驗(yàn)研究可知，升降散主要有抗炎、抗病毒、抗驚厥、抗腫瘤、抗凝等作用，并對(duì)心、肝、脾、肺、腎多臟器及各個(gè)系統(tǒng)都有調(diào)節(jié)作用。

5 臨床應(yīng)用

升降散主治溫病表里三焦大熱，其證不可名狀者，如譫語(yǔ)狂亂、頭面腫大、咽喉腫痛、胸膈滿悶、嘔吐腹痛、絞腸痧、大頭瘟、蛤蟆瘟、丹毒、麻風(fēng)等[15]。現(xiàn)代臨床可將其用于腦供血不足、血管性癡呆、突聾、急性扁桃體炎、咳嗽、支氣管哮喘、乳腺增生、肝硬化、急性胰腺炎、胃下垂、痛經(jīng)、腎小球腎炎、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、蕁麻疹、痤瘡、神經(jīng)性皮炎等多學(xué)科疾病的治療[16，17]。升降散的臨床應(yīng)用，大致可分為兩類：①治療溫?zé)嵋叨局　｀崋⒅俳淌赱18]多次在治療乳娥、感冒、肺炎喘嗽、時(shí)行感冒、麻疹中應(yīng)用升降散并取得良好效果；蔣建勝[19]以升降散合麻杏石甘湯與喜炎平對(duì)照治療小兒病毒性肺炎，發(fā)現(xiàn)升降散組的有效率明顯高于喜炎平組；陳銀燦[20]觀察43例肺胃熱盛型急性扁桃體炎患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)升降散合銀翹散組的臨床療效優(yōu)于青霉素液體組，且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生；李紅娜[21]對(duì)有發(fā)熱、咳嗽、煩渴、小便黃赤、大便秘結(jié)、舌紅脈數(shù)的外感風(fēng)邪火郁證患者，給予升降散加減治療頗有療效。②治療熱邪、毒邪入里郁閉之病。陳星宇等[22]通過實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)升降散合瀉青丸能有效治療并改善肝郁化火型失眠癥患者的癥狀；岳仁宋教授[23]認(rèn)為消渴病早期病機(jī)多為火熱熾盛，當(dāng)從火斷，以升降散升清開郁，可有效控制血糖；唐寬裕[24]在探討伏毒致病理論治療陰虛熱毒伏絡(luò)型過敏性紫癜性腎炎的研究中，發(fā)現(xiàn)加味升降散對(duì)治療該類型腎炎有顯著作用；孫萌等[25]用新加升降湯聯(lián)合西藥治療痰熱壅肺型慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，可明顯改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量與活動(dòng)耐力。

在臨床應(yīng)用中，我們只要在把握 “三焦火郁、氣機(jī)失暢”病機(jī)的基礎(chǔ)上，臨證加減即可發(fā)揮治療作用，如對(duì)于氣滯火郁者，加柴胡、枳殼、木香、香附、佛手、代代花等；對(duì)于有血瘀表現(xiàn)者，可加桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎等；對(duì)于伴有食積者，則加山楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)金等；對(duì)于因濕阻致病者，加薏米、赤小豆、茯苓、白術(shù)等；對(duì)于痰飲之證，加半夏、陳皮、膽南星、瓜蔞等。需要注意的是，在服用升降散半天內(nèi)，不可飲茶、抽煙、進(jìn)食，若不能忌，則病不愈。飲茶后會(huì)有氣上腦門、發(fā)熱等感受[26]，為“茶氣”所致，多因?yàn)椴枞~中含有茶堿，會(huì)擴(kuò)張血管，加快血行；煙為辛熱之最，辛熱則使氣機(jī)上升過度；進(jìn)食后，易致中焦停滯；此三者皆可影響氣機(jī)升降，不利于郁熱外透。

此外，升降散還可外用。陳昕[27]研究發(fā)現(xiàn)，將升降散制成噴劑，對(duì)外感風(fēng)寒發(fā)熱患者以之擦浴，可明顯降低體溫,透發(fā)郁熱，且不易反復(fù)。這也體現(xiàn)了《理瀹駢文》所說：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳。”[28]

6 驗(yàn)案舉隅

劉某某，男，80歲。主訴：周身皮疹、瘙癢3天。患者既往肺纖維化病史，平素咳嗽少痰，略喘憋，口服吡菲尼酮、百令膠囊等藥物。就診3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)周身皮疹、瘙癢，皮膚發(fā)紅，未服用藥物治療。證見：周身皮疹、瘙癢，皮膚發(fā)紅，上半身重，伴有腹脹，咳嗽較前加重，少痰，略喘憋，舌紅，苔黃膩，脈弦大彈指，滑數(shù)，寸脈弱。西醫(yī)診斷：①蕁麻疹；②肺間質(zhì)纖維化。中醫(yī)診斷：①風(fēng)疹；②肺痿。辨證：外感風(fēng)邪，邪郁化熱。方選升降散加減，組方如下：蟬蛻12 g，僵蠶12 g，姜黃12 g，大黃3 g，黨參12 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，炙甘草9 g，紫河車6 g，蛤蚧粉6 g，連翹12 g，荊芥9 g，防風(fēng)9 g，木香9 g。開藥3劑，水煎服，1劑/d。服3劑后患者皮疹、瘙癢明顯減輕，原方繼服5劑，皮疹痊愈，咳嗽、喘憋減輕。

按：患者外感風(fēng)邪，邪氣無(wú)處散發(fā)郁于肌表，阻滯氣機(jī)而見腹脹，脈大而滑數(shù)，唯有寸弱，為郁在上焦之象，故咳嗽加重；邪氣郁而化熱，浮于肌表而見皮疹、瘙癢，皮膚發(fā)紅，舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)亦為佐證；方中以升降散調(diào)暢氣機(jī)，合連翹、荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)除熱，木香行氣導(dǎo)滯。另患者有肺痿病史，久咳傷肺、腎，予黨參、茯苓、白術(shù)、紫河車、蛤蚧粉補(bǔ)益肺腎。

7 結(jié)語(yǔ)

升降散問世幾百年以來，雖然眾多醫(yī)家對(duì)其有著自己獨(dú)到的認(rèn)識(shí)，但總的來說，將其作為調(diào)節(jié)氣機(jī)升降、透發(fā)郁熱的首選方劑，方中四味藥物相互配合，增效減毒，其應(yīng)用范圍廣，涵蓋上中下三焦、心肝脾肺腎等多臟、內(nèi)外婦兒等多學(xué)科的疾病，作用途徑多樣，且經(jīng)過了臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證，可以其“救大證、怪證、壞證、危證”，以一方治療百病，異病同治，這也體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色。