腹腔鏡與開放式無張力疝修補術治療成人腹股溝斜疝的對比

錢勇，馮少明

如皋市第三人民醫院普外科，江蘇 如皋 226500

腹股溝斜疝是臨床常見病之一，好發于中老年群體，尤其以男性患者居多，患者臨床癥狀以下腹、大腿交界位置腹股溝出現腫塊、腹部不適、腹脹等為主，對日常生活、健康均造成不良危害。據統計，我國成人腹股溝斜疝患病率高達15.5%，且近年呈逐年升高趨勢[1]。目前臨床治療成人腹股溝斜疝以手術方式為主，傳統開放式無張力疝修補術盡管可以達到治療效果，但對患者的傷害較大，術后患者恢復較慢，同時易出現多種并發癥，安全性不理想。隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，提高了腹股溝斜疝治療有效性，其憑借切口小、安全性高、術后患者恢復快等優點備受認可及好評[2]。該文選擇2018年7月—2021年7月該院收治80例成人腹股溝斜疝患者進行研究，對比探討開放式與腹腔鏡無張力疝修補術的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究選擇于該院接受手術治療的腹股溝斜疝患者80例，以隨機數表法劃分觀察組與對照組。對照組40例，男37例，女3例；年齡18～70歲，平均（45.42±1.35）歲。觀察組40例，男36例，女4例；年齡18～70歲，平均（45.43±1.34）歲。納入標準：①患者確診為腹股溝斜疝，符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》[3]相關標準；②患者均知曉該研究內容，同意配合治療研究。排除標準：①凝血功能障礙患者；②手術禁忌患者；③抵觸配合治療患者。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究通過醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組手術方法對照組患者實施開放手術下的無張力疝修補術。待麻醉滿意后，調整患者體位至仰臥位，于手術區鋪設消毒鋪巾，取患者左側腹股溝韌帶上方一橫指處做長度7 cm的平行切口，逐層切開皮膚、皮下組織，打開患者腹外斜肌腱膜，鈍性分離，向上直至腹肌聯合腱處，向下直至腹股溝韌帶處，同時切開提睪肌進行鈍性分離（女性分離子宮圓韌帶），找尋精索位置，在精索內側找尋疝囊，實施剝離，直至疝囊頸處，于疝囊底縫合輕量型錐形網塞補片，于內環位置固定、縫合，提起精索，補片在精索后方固定，觀察是否存在活動性出血點，無異常情況后逐層進行皮膚縫合。

1.2.2 觀察組手術方法觀察組患者實施腹腔鏡下經腹（腹膜前TAPP）無張力疝修補術。待患者麻醉滿意后，調整體位至平臥位，鋪設消毒鋪巾，于患者臍上做弧形切口，長度約1 cm，由此穿刺進入Trocar，直徑12 mm，設定氣腹壓為12 cmHg，首次進氣3.8 L。置入腹腔鏡探頭對患者情況進行觀察，分別左側或右側平臍腹直肌外緣、右側或左側臍下2 cm腹直肌外緣做切口，置入Trocar，直徑均為5 mm，由此置入器械操作。患者均未見腹腔明顯積液情況，于疝環上緣做弧形切口，切開腹膜瓣，鈍銳結合分離恥骨支、韌帶、髂恥束、髂腰肌等，充分暴露間隙，徹底顯露精索疝囊前壁。切開腹橫筋膜深層，游離疝囊，精索充分盆壁化，利用巴德輕量3DMAX補片進行修補，于腹膜外空間展平。外側下緣至髂腰肌前部，內側下緣至恥骨韌帶下方，上緣至內環5 cm處，以可吸收縫合線進行腹膜切口縫合，撤除氣腹，逐個關閉操作孔。

1.3 觀察指標

對比治療效果，劃分顯效（癥狀徹底消失，恢復正常活動）、有效（癥狀明顯好轉，可進行非限制性活動）、無效（上述情況均未達到）3種情況，總有效率=顯效率+有效率。記錄各組患者手術相關指標，包括手術時長、術中出血量、術后下床時間、住院總時間、住院總費用。利用視覺模擬評分法（VAS）分別對患者術后1、3 d疼痛程度變化進行評估，以10分制，分數與患者疼痛感呈正相關。記錄各組患者使用止痛藥物次數。統計兩組患者術后并發癥總發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件處理數據，計量資料采用（±s）表示，組間比較進行t檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，組間比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效對比

兩組患者臨床治療效果對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者療效對比[n（%）]Table 1 Comparison of efficacy between the two groups of patients[n（%）]

2.2 兩組患者臨床指標對比

觀察組患者手術時長及患者術后下床時間、住院總時間均明顯短于對照組，術中出血量少于對照組，但住院總費用高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標對比（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者臨床指標對比（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients（±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值手術時間（min）術中出血量（mL）術后下床時間（h）住院總時間（d） 住院總費用（元）50.14±3.55 79.94±3.56 37.488＜0.001 60.56±5.31 75.85±5.32 12.865＜0.001 13.14±3.22 25.95±3.23 17.764＜0.001 7.13±1.02 12.28±1.05 22.250＜0.001 7 508.35±105.52 4 595.59±105.33 123.677＜0.001

2.3 兩組患者術后疼痛程度、止痛藥物使用頻率對比

觀察組患者術后1、3 d疼痛評分及止痛藥物使用頻率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后疼痛程度、止痛藥物使用頻率對比（±s）Table 3 Comparison of postoperative pain degree and frequency of analgesic use between the two groups of patients（±s）

表3 兩組患者術后疼痛程度、止痛藥物使用頻率對比（±s）Table 3 Comparison of postoperative pain degree and frequency of analgesic use between the two groups of patients（±s）

組別 術后1 d疼痛評分（分）術后3 d疼痛評分（分）止痛藥物使用頻率（次）觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值3.29±0.45 5.15±0.44 18.691＜0.001 1.98±0.23 3.13±0.25 21.410＜0.001 5.23±1.15 10.94±1.13 22.399＜0.001

2.4 兩組患者術后并發癥對比

觀察組患者術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況對比[n(%)]Table 4 Comparison the incidence of postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

疝氣的發病種類相對較多，其中腹股溝斜疝患者群體所占比例最大，通常多見于嬰幼兒和老年群體，該病癥是由于局部組織先天性缺陷或后天性損傷引發的，臟器受體內壓力的影響而產生位移，由缺損部位向體表突出[4-5]。其中先天性缺陷和嬰幼兒腹壁發育有直接關系，先天性閉合不良或分娩時的擠壓損傷均會造成臟器旁出的情況，其中腹膜閉合不良可能和遺傳因子有密切聯系。后天性損傷可能和連續性咳嗽、連續性噴嚏、負荷重物過大、過度肥胖、排便用力不當、妊娠腹壓用力不當、兒童過度啼哭、老年群體腹壁退行性病變等均有直接關聯，這些因素均會導致腹腔內壓力升高，從而牽扯腹膜造成破裂性損傷，使臟器旁出[6-7]。根據近幾年的臨床研究大數據顯示，我國疝氣發病率正呈逐年上升趨勢，且成年人群的患病數量增加比例更大。通常情況下腹股溝斜疝在早期階段并沒有顯著的臨床癥狀，其中絕大多數的患者僅可以感到腹股溝區域存在腫塊，用手觸摸下也未見明顯疼痛，加之早期腫塊體積相對較小，因而可能會被誤認為是體表腫塊，僅極少部分患者會感到牽拉、腫脹等不適感。隨著患者病情的逐漸發展，病灶會逐漸發展成為難復性疝，且盲腸突出腹腔的程度進一步提升，疝囊的前壁也會和周圍組織形成粘連關系，此時病情嚴重的患者不僅會產生持續性的腹痛感，且會伴有惡心嘔吐的情況，經X線檢查后可見病灶區域存在孤立性腫大狀、瘤狀陰影[8-11]。

國內針對疝氣的治療方式主要分為兩種，即保守型和外科手術型。保守型治療方式以疝帶壓迫、疝托糾正、中藥治療等，這種治療手段可以有效緩解患者的臨床癥狀，但并不能實現徹底治愈疝氣的目的，且僅可適用于疾后早期階段，若操作不當還會加速向難復性疝的發展速度[12-14]。而外科手術治療中開放式疝修補術的應用時間相對較早，其中無張力修補術的治療效果相對較好，且術后不會對周圍組織形成過度牽拉，使術后疼痛感、不適感等并發癥發生率大幅度下降。但由于該手術所造成的創口相對較大，腹腔內結構在空氣中暴露的時間過長，因而也導致手術相關并發癥發生率大幅度提升，延長術后恢復時間。加之術后患者未嚴格遵照醫生或護理人員指導恢復，也會導致復發概率提升的情況，使整體預后效果大打折扣[15]。

腹腔鏡外科手術技術正處于快速發展階段，其屬于典型的微創外科手術技術，可有效降低患者受到的創傷。不僅術中出血量較低，術后創口滲血量也可達到有效控制，患者不會感到明顯的疼痛感，可減少止痛藥物、鎮靜藥物等的使用量，減少對神經系統的不良刺激[16-17]。現代腹腔鏡的分辨率也得到大幅提升，經由電鏡可清晰觀察到腹腔中各組織或器官的具體形態，加之電子屏幕的放大功能，可以獲得微小病灶或死角位置的圖像，大大降低了手術操作遺漏的可能性。腹腔鏡下的腹股溝斜疝修補術還能節省手術時間和加快恢復時間，同時該手術的操作均在腹膜外完成，也使得腹腔內感染概率大幅下降。和開放式手術相比，腹腔鏡下手術的切口總長度更小，且更加分散，這樣不僅有利于創口的快速恢復，也可避免術后恢復階段的牽拉暴露情況[18]。手術操作過程中可借由建立人工二氧化碳氣腹的方式減少臟器、組織對腹腔鏡移動和視野暴露的影響，可使主刀醫生更加清晰地觀察到病灶處臟器的狀態，確認是否有粘連等情況發生。但需要注意的是，人工二氧化碳氣腹需在手術完成后完全排盡，如出現殘留情況會被腹腔內組織黏膜所吸收，繼而進入到血液當中，可能會引發術后高碳酸血癥的情況[19]。

該次結果指出，觀察組患者術后并發癥總發生率5.00%明顯低于對照組（P＜0.05），由此證實通過腹腔鏡無張力疝修補術治療成人腹股溝斜疝能有效降低并發癥發生率，提高手術治療安全性。該研究結果與陳德忠等[20]發表文章結果中觀察組術后并發癥總發生率4.35%低于對照組21.74%相一致。

綜上所述，成人腹股溝斜疝患者通過采取腹腔鏡無張力疝修補術治療具有確切療效，術后患者疼痛感低、恢復快，并發癥少，提倡臨床應用推廣。