米力農(nóng)聯(lián)合無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療老年急性心力衰竭的價(jià)值

杜啟光

江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000

急性心力衰竭是臨床常見(jiàn)急癥之一，尤其以老年患者居多，病因在于原發(fā)性心肌病變，引起心肌收縮功能降低，難以保持正常排出量，患者主要癥狀表現(xiàn)以呼吸困難、肺濕啰音等為主，且發(fā)病時(shí)具有進(jìn)展快、預(yù)后差等特點(diǎn)，一旦患者未及時(shí)得到救治，可能存在生命危險(xiǎn)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)近15年間，心力衰竭發(fā)生率增長(zhǎng)超過(guò)45%，且逐漸向年輕化方向發(fā)展[2]。目前臨床治療急性心力衰竭采取機(jī)械通氣治療，提高患者肺泡換氣功能，保證需氧量。米力農(nóng)屬于新一代磷酸二酯酶抑制劑，對(duì)治療心衰、改善患者心功能具有良好效果。該文針對(duì)2019年1月—2021年3月該科收治85例急性心力衰竭老年患者進(jìn)行研究，簡(jiǎn)述米力農(nóng)聯(lián)合機(jī)械通氣的應(yīng)用效果與價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該科收診治療的急性心力衰竭老年患者85例，按照是否聯(lián)合米立農(nóng)治療分觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組39例，男20例，女19例；年齡60～90歲，平均年齡（76.23±8.57）歲；Killip心功能分級(jí)：12例患者為Ⅱ級(jí)，20例患者為Ⅲ級(jí)，7例患者為Ⅳ級(jí)。觀察組46例，男24例，女22例；年齡64～97歲，平均年齡（79.31±9.38）歲。Killip心功能分級(jí)：16例患者為Ⅱ級(jí)，19例患者為Ⅲ級(jí)，11例患者為Ⅳ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為急性心力衰竭，符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]標(biāo)準(zhǔn)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)治療藥物過(guò)敏者；合并其他肝腎等臟器疾病者。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者均知曉該次研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書。

1.2 方法

患者入院后均實(shí)施基礎(chǔ)治療，包括監(jiān)測(cè)心電圖，糾正紊亂水電解等，對(duì)照組在其基礎(chǔ)上采取機(jī)械通氣治療，采用美國(guó)飛利浦公司生產(chǎn)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，調(diào)節(jié)模式至S/T，給予面罩正壓通氣，設(shè)定IPAP為8～12 cmH2O，EPAP為4～8 cmH2O，逐漸增加通氣壓力，設(shè)定患者吸氧濃度為40%～60%。

觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合米力農(nóng)（國(guó)藥準(zhǔn)字H10970051）治療，米力農(nóng)首次給藥為0.375 μg/（kg·min），靜脈泵送，如患者無(wú)明顯異常，1 h后調(diào)整用量至0.5 μg/（kg·min）。兩組患者均持續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療效果，分為顯效（呼吸困難等癥狀徹底消失，心功能等級(jí)提升2級(jí)）、有效（呼吸困難等癥狀得到明顯緩解，心功能等級(jí)提升1級(jí)）、無(wú)效（呼吸困難等癥狀無(wú)明顯變化）3種情況，總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。觀察評(píng)估兩組患者治療前后疾病癥狀變化，包括下肢水腫、肺濕啰音、呼吸困難，分?jǐn)?shù)以0～10分記錄，0分為無(wú)癥狀，隨著癥狀加重分?jǐn)?shù)升高，10分為最嚴(yán)重。利用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化，包括心率（HR）、血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（Pa-CO2）。通過(guò)彩超檢測(cè)兩組患者治療前后心功能變化，指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù) （LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、腦鈉肽（BNP）、胱抑素（Cysc）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對(duì)比

觀察組患者治療有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果對(duì)比[n(%)]Table 1 Comparison of treatment effect between two groups of patients[n(%)]

2.2 治療前后兩組患者癥狀評(píng)分對(duì)比

治療前,兩組患者癥狀評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者癥狀結(jié)果均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者癥狀評(píng)分對(duì)比[（±s），分]Table 2 Comparison of symptom scores between the two groups of patients before and after treatment[（±s）,points]

表2 治療前后兩組患者癥狀評(píng)分對(duì)比[（±s），分]Table 2 Comparison of symptom scores between the two groups of patients before and after treatment[（±s）,points]

組別肢體水腫治療前 治療后呼吸困難治療前 治療后肺濕啰音治療前 治療后觀察組（n=46）對(duì)照組（n=39）t值P值7.85±1.02 7.78±1.04 8.25±1.57 8.16±1.55 8.45±1.25 8.51±1.26 0.312 0.756 2.04±0.45 4.48±0.44 25.165＜0.001 0.265 0.792 1.31±0.37 2.51±0.36 15.085＜0.001 0.220 0.827 2.11±0.31 4.50±0.32 34.899＜0.001

2.3 治療前后兩組患者血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比

治療后，觀察組患者血?dú)庵笜?biāo)檢測(cè)結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比（±s）Table 3 Comparison of blood gas indexes between two groups of patients before and after treatment（±s）

表3 治療前后兩組患者血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比（±s）Table 3 Comparison of blood gas indexes between two groups of patients before and after treatment（±s）

組別HR（次/min）治療前 治療后PaO2（mmHg）治療前 治療后PaCO2（mmHg）治療前 治療后觀察組（n=46）對(duì)照組（n=39）t值P值107.78±10.13 111.59±10.09 52.15±12.03 55.38±12.12 49.11±7.45 47.52±8.14 1.731 1.229 0.940 0.087 85.88±5.03 97.99±5.05 11.040＜0.001 0.222 82.19±2.13 75.95±2.15 13.401＜0.001 0.350 41.98±0.43 45.54±0.45 37.232＜0.001

2.4 治療前后兩組患者心功能對(duì)比

觀察組患者BNP、Cysc、LEVDD心功能測(cè)定結(jié)果均低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組患者心功能對(duì)比（±s）Table 4 Comparison of cardiac function between two groups of patients before and after treatment（±s）

表4 治療前后兩組患者心功能對(duì)比（±s）Table 4 Comparison of cardiac function between two groups of patients before and after treatment（±s）

組別觀察組（n=46）對(duì)照組（n=39）t值P值LVEF（%）治療前 治療后LVEDD（mm）治療前 治療后BNP（ng/L）治療前 治療后Cysc（mg/L）治療前 治療后48.13±7.14 48.75±8.13 59.23±6.33 58.15±7.34 373.58±12.14 368.59±11.15 1.76±0.33 1.71±0.25 0.374 0.728 1.888 0.709 59.53±2.06 52.35±2.05 16.048＜0.001 0.468 50.02±1.05 53.35±1.04 14.634＜0.001 0.063 262.79±10.04 302.20±10.05 18.025＜0.001 0.776 0.440 1.11±0.14 1.51±0.15 12.703＜0.001

3 討論

急性心力衰竭通常指的是處于急性發(fā)作期、急性加重期內(nèi)的心臟功能異常類病變，患者的左心會(huì)出現(xiàn)心肌收縮功能障礙、心臟負(fù)荷加重等病癥，直接導(dǎo)致射血功能障礙，使肺血管循環(huán)壓力大幅提升，周圍各組織內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)阻力也會(huì)隨之升高，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)肺部急性瘀血的情況，心源性休克概率大幅提升。其病理特征即在于心臟輸出量降低、周圍組織充血、周圍組織灌注量下降，其中絕大部分為左心衰竭[4-5]。急性心衰患者是在慢性心衰疾病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，且在急性發(fā)作或加重前其心臟便具有器質(zhì)性損傷，如不及時(shí)采取有效的治療方式，則會(huì)直接對(duì)患者的生命構(gòu)成威脅[6-8]。

由于急性心衰會(huì)直接導(dǎo)致肺水腫、滲出增加，肺通氣血流比下降，組織缺氧，呼吸窘迫，呼吸肌極易產(chǎn)生疲勞的狀態(tài)，且肌肉組織的耗氧量也會(huì)大幅提升，并反向增加心臟的負(fù)荷。因此臨床干預(yù)時(shí)多采取人工給氧的方式，當(dāng)前臨床針對(duì)該病癥多推薦使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行干預(yù)，其具有操縱簡(jiǎn)便和無(wú)創(chuàng)性的雙重特征，可有效降低患者對(duì)治療操作的恐懼、抵觸心理，有利于提升依從性和配合度，更好地實(shí)現(xiàn)早期快速糾正的目的[9-10]。無(wú)創(chuàng)機(jī)械性通氣治療可以有效提升肺通氣量及改善氣體交換，持續(xù)正壓通氣一方面可以減少回心血流，降低心臟前負(fù)荷，另一方面通過(guò)心肺交互作用，降低心臟后負(fù)荷，緩解呼吸肌疲勞，降低其耗氧量，緩解低氧血癥、肺水腫等并發(fā)癥狀程度。同時(shí)機(jī)械通氣治療還能有助于控制胸腔負(fù)壓的下降趨勢(shì)，根據(jù)臨床研究顯示當(dāng)胸腔負(fù)壓由-10 mmHg上升到-8 mmHg的情況，則左心室的壓強(qiáng)負(fù)荷便可下降12 mmHg左右，但并不會(huì)影響回心的血流量，即表現(xiàn)出選擇性后負(fù)荷降低的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)心臟血液輸出量的增加，使得血壓改善效果大幅提升。另外機(jī)械性通氣還可提升肺部氣體的交換效率，通過(guò)糾正低氧血癥的方式提升心臟功能，從側(cè)面降低心臟的負(fù)荷[11-13]。

米力農(nóng)則屬于血管平滑肌松弛劑，其在進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)后可快速到達(dá)心肌組織，有效對(duì)心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷予以緩解，降低機(jī)體循環(huán)過(guò)程中血管內(nèi)的阻力，釋放部分肺動(dòng)脈壓強(qiáng)，從而改善心臟的整體功能[14-15]。該藥物的本質(zhì)為磷酸二酯酶抑制劑，擁有的強(qiáng)心功能和洋地黃、兒茶酚胺具有明顯區(qū)別，可選擇性地對(duì)心肌細(xì)胞中包含的磷酸二酯酶Ⅲ產(chǎn)生作用，提升心肌細(xì)胞當(dāng)中內(nèi)磷酸腺苷的濃度，有效提升細(xì)胞外鈣離子向內(nèi)部的流通量，繼而增加心臟的收縮能力，直接改善心臟射血功能。同時(shí)米力農(nóng)還能夠有效降低環(huán)磷腺苷的降解速度，增加心肌細(xì)胞中的cAMP的含量，促進(jìn)多種蛋白激酶的合成。利用米力農(nóng)治療急性心衰具有較好的針對(duì)性，可有效提升正性的心肌功能，促進(jìn)血管的舒張，且安全性也相對(duì)明顯。根據(jù)臨床研究指出，相比于單純機(jī)械通氣治療，聯(lián)合米力農(nóng)治療后可有效提升臨床治療效果，并且更好地提升心臟和肺部功能[16-17]。

CysC是一種可經(jīng)由腎小球過(guò)濾，并被腎小管重新吸收的物質(zhì)，臨床通常將其用于評(píng)估腎臟功能，但同時(shí)也可將其作為評(píng)估急性心衰的指標(biāo)之一，并且目前已經(jīng)證明該指標(biāo)和心血管疾病間有著高度關(guān)聯(lián)性。急性心力衰竭患者早期發(fā)病階段其血清內(nèi)的CysC含量便會(huì)異常升高，因此可將該指標(biāo)的上升作為評(píng)價(jià)急性心衰的獨(dú)立因素。BNP則是由心肌細(xì)胞合成和分泌的物質(zhì)，其本身具有擴(kuò)張血管、利尿、抑制醛固酮分泌功能、抑制交感神經(jīng)興奮度等作用的循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)因子[18]。當(dāng)人體內(nèi)心室的負(fù)荷異常增加，則全身內(nèi)分泌系統(tǒng)、局部激素系統(tǒng)便會(huì)參與到心血管異常狀態(tài)的糾正工作中，并進(jìn)一步激活腦鈉肽系統(tǒng)，從而對(duì)心肌功能失常形成代償作用。根據(jù)臨床研究指出，急性心衰患者血清當(dāng)中的BNP含量明顯高于健康人群。而運(yùn)用米力農(nóng)聯(lián)合機(jī)械通氣治療時(shí)可有效降低血清中CysC、BNP的含量，從而緩解心室負(fù)荷[19]。

該次研究結(jié)果指出，觀察組患者通過(guò)米力農(nóng)聯(lián)合機(jī)械通氣治療后，總有效率95.65%明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。該研究結(jié)果與陳桂枝等[20]研究結(jié)論一致，其研究中觀察組總有效率93.55%高于對(duì)照組74.19%（P＜0.05）。

綜上所述，急性心力衰竭老年患者采取機(jī)械通氣聯(lián)合米力農(nóng)治療具有良好效果，可有效改善患者血?dú)庵笜?biāo)及心功能，提倡臨床應(yīng)用推廣。