臂叢神經阻滯麻醉下小針刀聯合手法松解術治療肩周炎的療效及對活動功能改善的影響

李瓊，郭文軍，葉慶明，楊如霄

深圳市龍華區人民醫院疼痛科，廣東 深圳 518109

肩關節周圍炎（肩周炎）是肩關節退行性改變、外傷、勞損、濕寒侵襲等因素導致肩關節功能活動受限的一種慢性非特異性的炎癥，以50歲左右的中老年患者為主要病群，臨床癥狀包括關節周圍廣泛粘連、外旋明顯受限，并且患者需忍受較大疼痛，夜間較白天嚴重，且疼痛逐漸加重，從而影響患者的肢體功能和生活質量[1-2]。肩周炎又稱為“肩痹”，歸屬于中醫“痹證”類，小針刀是中西醫結合的產物，從治療部位刺入小針刀對病變處進行切割，直接、徹底地分開附著在患者肩關節部位的肌腱、韌帶處的粘連，可解除肩關節活動受限，但是患者術后疼痛劇烈，影響治療效果[3]。研究表明，肩胛上神經及肩周痛點神經阻滯后手法松解可阻斷痛覺的傳導，改善微循環，操作簡便安全[4]。該研究選取2018年1月—2019年12月該院收治的102例肩周炎患者為研究對象，觀察兩者聯合治療肩周炎的療效及對活動功能改善的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取入院治療的102例肩周炎患者為研究對象，年齡36～72歲，平均（50.8±3.9）歲；病程3～15個月，平均（5.6±1.0）個月。隨機將患者分為兩組，各51例。納入標準：①年齡18～75歲者；②符合《中醫病癥診斷療效標準》中關于肩周炎的診斷標準，并經X線、肩關節腔造影、MRI等檢查確診者[5]；③知情同意者；④近期內沒有服用過鎮痛藥者；⑤通過醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：①患有高血壓、糖尿病的患者；②患有嚴重感染性疾病的患者；③存在意識障礙，或精神明顯異常不能配合研究者；④患有骨質疏松的患者。經分析，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

觀察組給予臂叢神經阻滯麻醉下小針刀聯合手法松解術治療。讓患者取仰臥位，在肩周處找到壓痛最明顯或粘連最甚處，采用經肌間溝徑路（第6頸椎橫突環狀軟骨水平線與肌間溝），用2%利多卡因5 mL+甲鈷胺注射液2 mL+生理鹽水3 mL，共10 mL，注意觀察患者的心率、血壓等。待上臂和肩關節周圍完全阻滯后，用小針刀在患者患側肩周壓痛點處依次突破皮膚、皮下、淺筋膜、肌肉、深筋膜直達骨膜下，在肩周處找到壓痛最明顯或粘連最甚處尋找壓痛點，刺入達到骨面，先行疏通剝離法，再橫行剝離，調整肩周力學平衡，以達減輕疼痛、改善功能活動障礙的目的。按照側臥外展、側臥背伸、平臥內收、平臥旋轉4個步驟進行手法松解術，其中對于側臥外展動作，患者需側臥，在術者輔助下屈肘，做上舉松解，至少達到90°，平臥內收，術者站于傷肩后側，一手拿住傷肩，拇指在后，四指在前，中指壓在肱骨結節間溝，另一手握住腕關節上方，使其前臂屈曲，掌心向下，逐步使肩部向上內收內旋，拿肩之手墊于腋下，拇指豎起貼于痛處，兩手同時用力相對拔伸，逐步使患手觸碰對側肩部，然后做肩關節大范圍旋轉運動，再向上拔伸，此時墊于腋下之手拿出，用拇指在痛處按揉。此法重復2次。治療完畢后，囑患者每天堅持功能鍛煉，以免其肩周再次發生粘連。

對照組給予臂叢神經阻滯麻醉下手法松解術治療，操作同觀察組。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效治愈：疼痛癥狀基本消失或完全消失；好轉：疼痛癥狀改善；無效：癥狀及體征無改善。

1.3.2 VAS評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)對患者痛覺進行評估，以0～10分計分，0分為完全無痛，10分為疼痛難忍。

1.3.3 肩關節活動度(ROM)參照肩關節評分表對患者肩關節活動度進行評估，包括前屈、后伸、外展、內收等。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（±s），組間差異比較采用t檢驗,計數資料的表達方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，對照組總有效率為76.47%（39/51），觀察組總有效率為94.12%（48/51），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效對比[n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組VAS評分比較

治療后，兩組VAS評分均顯著低于治療前，且治療1個月、3個月后，觀察組VAS評分分別為（3.01±0.56）分、（1.78±0.23）分，均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分對比[（±s），分]Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment[（±s）,points]

表3 兩組治療前后VAS評分對比[（±s），分]Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment[（±s）,points]

組別 治療前 治療1個月后 治療3個月后對照組（n=51）觀察組（n=51）t值P值6.12±1.52 6.21±1.39 0.356＞0.05 4.66±0.91 3.01±0.56 4.02±0.74 1.78±0.23 5.368＜0.05 7.849＜0.05

2.3 兩組肩關節ROM比較

治療后，兩組肩關節ROM均顯著高于治療前，觀察組肩關節ROM均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后肩關節ROM對比[（±s），分]Table 4 Comparison of shoulder joint ROM before and after treatment[（±s）,points]

表4 兩組治療前后肩關節ROM對比[（±s），分]Table 4 Comparison of shoulder joint ROM before and after treatment[（±s）,points]

組別對照組（n=51）觀察組（n=51）t值P值后伸治療前治療后前屈治療前 治療后內收治療前 治療后外展治療前 治療后外旋治療前 治療后14.23±2.48 14.13±2.47 28.80±2.33 31.86±7.65 49.56±6.35 49.64±7.07 110.62±12.38 123.77±11.36 17.80±2.93 17.62±2.37 35.23±5.58 43.27±7.35 27.61±1.41 27.73±2.26 85.57±7.89 108.06±11.32 24.80±3.92 24.95±3.60 44.55±10.91 64.70±12.29 0.372 7.716 0.148 8.680 0.366 5.624 0.469 6.479 1.002 9.482＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

肩關節是人體活動范圍最大的關節，肩關節周圍炎是由于肩部的退變、慢性勞損、肩部受涼、感染及活動減少等因素引起的肩關節及其周圍的軟組織（如肌腱、韌帶、腱鞘、滑囊等）疼痛、功能活動受限為特征的疾病，發病率約占世界人口總數的2%~5%[6]。疼痛目前認為是呼吸、脈搏、血壓、體溫后的第五大生命體征，肩周炎患者主要表現為肩周鈍痛，可有多個壓痛點，夜間疼痛加重，關節周圍廣泛粘連，外旋外展功能受限，患者為避免疼痛刺激則主觀減少肩關節的功能活動，患側肩關節活動明顯受限，活動可加重疼痛，患者睡眠欠佳，導致易怒及抑郁，嚴重干擾患者生活起居及工作，因此，臨床治療以減輕肩部疼痛，解除患者關節內及周圍軟組織的粘連，恢復肩關節功能為主要目的，且發病早期積極治療可減少痛苦，明顯縮短病程[7]。目前，西醫對肩周炎的藥物治療原則主要為解除疼痛，包括口服非甾體類消炎鎮痛藥物以降低疼痛敏感度，短期效果尚可但長期效果并不理想，肩部疼痛長期間斷發作，肩周組織逐步粘連進入慢性階段，且長期服用后出現腸道不適及內出血等不良反應[8]。

中醫認為肩周炎屬傳統醫學中“痹證”范疇，分為五個證型：外傷型、勞損型、退變型、氣血虛弱型、風濕型等，主要病機為腎虧虛，氣血不足，衛陽不固，加之風邪、寒邪、濕邪、熱邪等邪氣乘虛侵襲肩部經絡，邪氣留滯到關節，溢發于肌肉，誘發關節疼痛，且致使軟組織形成廣泛粘連，使肩關節的活動度受限[9-11]。痛點往往是肌腱附著處，痙攣、缺血導致疼痛，被阻滯后可解除痙攣，其中臂叢神經阻滯麻醉具有阻斷痛覺的傳導，鎮痛作用明確，作用維持時間相對較長，改善微循環，促進組織的修復與再生等優點，麻醉下手法松解術是強行撕開肩關節粘連部位，具有無痛、安全、一次性治療、治愈率高的特點，但是經長期隨訪發現，遠期療效與其他治療手段無明顯差異性[12]。小針刀可快速且徹底地把關節組織粘連處分開，起到松解粘連，降低肌肉、韌帶的應力點，緩解神經疼痛，繼而起到緩解肩周炎的效果[13-15]。

該研究觀察臂叢神經阻滯麻醉下小針刀聯合手法松解術治療肩周炎的療效及對活動功能改善的影響，結果顯示治療后，對照組治愈16例，有效23例，無效12例，總有效率為76.47%，觀察組治愈19例，有效29例，無效3例，其總有效率為94.12%，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），這與邱燕文等[16]學者在相關研究中得出，患者給予臂叢神經阻滯麻醉下小針刀聯合手法松解術治療后，臨床有效率為97.37%，明顯優于單一治療后的臨床有效率83.78%（P＜0.05），與該文所得結果相近，提示臂叢神經阻滯麻醉下小針刀聯合手法松解術治療肩周炎效果顯著。進一步分析其原因：肩周炎患者疼痛明顯部位多在肌肉起止點以及肌肉在骨面的附著點，小針刀結合了中醫和西醫的特點，保留了兩者的優點，能夠直達肩周炎的病處，直接松解粘連的肌肉，有快速直接、療效好等優點，而運用臂叢神經阻滯技術可使患者的疼痛立即消除，起到解除痙攣作用，還可松弛肩關節局部的肌肉，再通過局部注射類固醇激素及局麻藥等藥物，避免因受壓而使周圍組織出現應激性，便于醫生進行肩關節的手法松解術，兩者聯合使用產生協同作用，進而產生較好的治療效果[17]。研究表明，使用手法松解術的患者因肩關節關節囊、韌帶、局部軟組織受到二次損傷，麻醉清醒后患肩疼痛加重[18]，該研究中，治療1個月、3個月后，觀察組VAS評分分別為（3.01±0.56）分、（1.78±0.23）分，均顯著低于對照組（P＜0.05）。提示聯合治療使肌肉、韌帶的主要應力位點得到松解疏通，使疼痛機制阻斷，改善肩周局部組織缺氧狀態，從而減輕疼痛，進而觀察組后伸、前屈、內收、外展和外旋ROM均顯著高于對照組（P＜0.05）。該研究不足之處在于納入的病例數較少，臂叢神經阻滯麻醉下小針刀聯合手法松解術治療肩周炎的療效有待于擴大樣本量進一步驗證，其具體治療機制也有待于進一步探討。

綜上所述，臂叢神經阻滯麻醉下小針刀聯合手法松解術療效顯著，周期短，疼痛小，可快速緩解粘連癥狀，明顯改善患者肩關節活動，可有效治療肩周炎，值得臨床推廣。