神經肌肉電刺激聯合康復訓練對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的影響

李朗莉，雷東梅，陳敏青，王文琪

廣東省佛山市南海區第六人民醫院康復醫學科，廣東 佛山 528248

由于腦卒中患者具有較高的病死率和致殘率，所以很多患者即使救治成功，也會伴有不同程度的神經功能障礙，且因神經損傷的部位不同，所以臨床表現也各有差異[1]。吞咽障礙屬于較為常見的神經受損部位，其在腦卒中的發生率高達50%[2]。該并發癥主要以進食過程障礙為主要臨床表現，患者很容易出現飲食嗆咳、營養不良、吸入性肺炎、誤吸等不良事件。以往臨床對此多采用吞咽康復訓練干預，以促進肌肉收縮，抑制異常肌群，改善面部神經功能[3]。但由于患者吞咽障礙程度不一，所以所帶來的效果也參差不齊。重癥患者肌肉神經損傷嚴重，單純的吞咽訓練效果并不理想。神經肌肉刺激療法通過低頻電流刺激外周神經，促進肌肉收縮，不僅可通過反復刺激來增強肌力，還可防止肌肉萎縮[4]。臨床已有研究證實神經肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙的吞咽功能改善具有積極作用[5]。該研究選取2019年10月—2020年10月該院收治的60例患者為研究對象，將采用該手段與康復訓練聯合對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的60例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組與研究組，各30例。對照組男18例，女12例；年齡55~78歲，平均（66.54±5.06）歲；病程1~11年，平均（5.92±1.24）年；合并高血壓14例，合并糖尿病8例，合并高血脂9例。研究組男20例，女10例；年齡52~80歲，平均（66.17±5.01）歲；病程1~10年，平均（5.62±1.06）年；合并高血壓15例，合并糖尿病10例，合并高血脂9例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究已經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：腦卒中均符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[6]診斷標準；年齡＜80歲；具有正常認知能力者；參與研究前血壓、血糖控制在正常水平者；已簽署研究知情同意書者。排除標準：聾啞患者；存在嚴重心律失常、心肌梗死、心力衰竭、冠心病患者；合并嚴重肝腎功能不全者；合并腦瘤者；依從性極差，無法配合者。

1.3 方法

對照組進行吞咽康復訓練，具體如下：①指導患者正確呼吸，經鼻吸氣，嘴唇呈吹口哨狀緩慢呼氣，呼氣與吸氣的時間為2:1，保持呼吸平穩不可急促。②呼吸訓練技巧掌握后進行發聲練習，起初從簡單的“哦”“啊”“呀”開始，若訓練效果良好，再加強練習難度，從詞語向短句過渡。③進行舌頭、吞咽肌肉訓練，伸出舌頭向前伸、后縮，抵上顎、環繞齒頰溝、左右擺動舌頭，用舌頭推兩側臉頰，內卷外伸；仰頭、低頭及緩慢轉動頸部。④待患者掌握以上技巧后，指導患者進行吞咽訓練，選擇軟度適中的食物進行咀嚼吞咽。研究組在此基礎上加以神經肌肉電刺激，采用Vitalstim型美國電刺激儀，頻率：80 Hz，電流強度0~25 mA，波寬700 ms，輸出波形為雙相方形，共2組電極片，2個/組，將組1貼于顏舌骨肌運動點兩側，組2貼于下頜舌骨肌運動點兩側，3 min/次，1次/d，5次/周。兩組干預周期為3個月。

1.4 觀察指標

①洼田飲水實驗：取半坐臥位，飲用30 mL水，Ⅰ級（優）：可1次性順利咽水；Ⅱ級（良）：需2次及以上可將水咽下，未嗆咳；Ⅲ級（一般）：可1次性咽水，有嗆咳；Ⅳ級（差）：需2次及以上可將水咽下，有嗆咳；Ⅴ級（極差）：咽水困難，嗆咳頻繁。總有效率=（優+良+一般）/總例數×100.00%，該實驗可評估患者吞咽功能恢復程度。②吞咽造影檢查（VFSS）：根據口腔期（采用0~3級評分法）、咽喉期（采用0~3級評分法）、誤咽程度（采用0~4級評分法）評估，0~1分為重度；2~6分為中度；7~9分為輕度；10分為正常。

1.5 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者洼田飲水實驗比較

干預前，兩組洼田飲水實驗結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后，研究組吞咽功能恢復有效率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者洼田飲水實驗比較[n（%）]Table 1 Comparison of two groups of Watian drinking water experiments of patients[n（%）]

2.2 兩組患者VFSS評分比較

干預前，兩組VFSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后，研究組VFSS評分高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者VFSS評分比較[（±s），分]Table 2 Comparison of VFSS scores between the two groups of patients[（±s），points]

表2 兩組患者VFSS評分比較[（±s），分]Table 2 Comparison of VFSS scores between the two groups of patients[（±s），points]

組別 干預前 干預后 t值 P值對照組（n=30）研究組（n=30）t值P值4.15±0.85 4.36±0.91 7.48±1.53 8.89±1.97 10.421 11.434＜0.001＜0.001 0.924 0.359 3.096 0.003

3 討論

現臨床對腦卒中后吞咽功能障礙的治療并無特效方案，多以康復訓練刺激面部相應肌肉神經來誘發正常的肌肉神經運動為主。康復醫學認為，人體內神經系統具有很強的可塑性和重組性，通過一些科學的運動模式可有效刺激肌肉神經，誘發肌肉反應，使神經軸突、突觸重組再生，實現改善神經功能的作用[7]。系統化的吞咽功能訓練可使缺損神經通過學習正常的神經運動來代替有的受損神經，誘發面部神經的代償與重組，維持肌群間的功能協調，進以改善臨床癥狀[8-9]。但常規的吞咽訓練流程比較統一，缺乏針對性，腦卒中患者間的吞咽障礙程度存在個人差異，對吞咽功能障礙嚴重的患者效果并不理想。

目前國內外已有大量研究證實神經肌肉電刺激對肌肉群修復的安全有效性，李冰潔等[10]學者應用VFSS從吞咽運動學變化方面研究神經肌肉電刺激對改善腦卒中吞咽障礙的效果發現，該手段相比常規吞咽訓練更能提高患者喉-舌骨復合體的向上運動，改善吞咽功能[11]。該研究經洼田飲水實驗與VFSS評分比較顯示，研究組吞咽功能恢復有效率93.33%高于對照組73.33%（P＜0.05），且研究組VFSS評分（8.89±1.97）分明顯高于對照組（7.48±1.53）分（P＜0.05），提示神經肌肉電刺激聯合康復訓練效果理想。這與張黎[12]學者在相關研究中得出，患者給予神經肌肉電刺激聯合康復訓練后，吞咽功能恢復有效率為93.33%，明顯優于單一治療后的吞咽功能恢復有效率66.67%（P＜0.05），與該文所得結果相近。同時，劉有山[13]研究指出，神經肌肉電刺激聯合吞咽康復訓練可有效改善腦卒中后吞咽障礙患者臨床癥狀，提高VFSS評分，增加舌骨前移和上移距離，這也與該研究結果一致。神經肌肉電刺激可通過刺激具有完整外周神經支配的肌肉，刺激神經肌肉接頭軸突細胞去極化，產生電位，從而增強肌肉收縮能力，喚醒受損的神經，并完成肌群重建[14]。同時電刺激可通過大腦神經的上行纖維，增強大腦皮層的感覺輸入，加強中樞突出的興奮性，實現神經系統重建，并促進吞咽反射弧的恢復和重組，建立新的中樞至吞咽運動的神經傳導通路[15-17]。將電極片放置在顏舌骨肌運動點與下頜舌骨肌運動點兩側，通過刺激該區域肌群，可促使舌骨喉復合體向下移位，改善相關肌群肌力，這可能與舌骨下肌群面積較大，更貼近皮膚表面，因此更容易受刺激有關[16-18]。此外，吞咽肌中存在Ⅰ型和Ⅱ型兩種肌肉纖維，其中Ⅱ型肌力要強于Ⅰ型，常規的吞咽訓練只能收縮Ⅰ型肌肉纖維，而神經肌肉刺激可同時刺激Ⅰ型和Ⅱ型肌肉纖維，因此干預效果更顯著。

綜上所述，神經肌肉電刺激聯合康復訓練對卒中后吞咽障礙患者吞咽功能恢復具有顯著作用，患者洼田飲水實驗結果理想。