小探頭超聲內鏡在消化道黏膜下腫瘤的應用價值

蹇明盛

安寧市人民醫院消化科，云南 安寧 650300

消化道黏膜下腫瘤是因上消化道管壁非上皮性間葉組織出現病變進而產生的腫瘤，主要種類有脂肪瘤、血管瘤、間質瘤、平滑肌瘤、纖維瘤、神經源性腫瘤等[1]。上消化道黏膜下腫瘤不到3 cm時，大部分屬于良性，然而間葉組織腫瘤還是有可能發生惡變[2]。臨床使用普遍的胃鏡檢查可以探查到消化道腫瘤，然而取材偏小、過淺，難以獲取有效的病理組織，也就無法更精準診斷疾病。近些年來，超聲內鏡技術獲得不斷更新，超聲內鏡被用于診斷上消化黏膜下腫瘤，能夠借助回聲信號判定腫瘤屬性，精準判定腫瘤的起源層次，并能夠在微創治療上消化道黏膜下腫瘤中發揮重要作用。該文選取2019年8月—2020年8月來該院就診的120例消化道黏膜下腫瘤患者作為該次研究對象，分析在消化道黏膜下腫瘤應用小探頭超聲內鏡的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取來該院就診的120例消化道黏膜下腫瘤患者為研究對象。納入標準：全部行內鏡或外科手術；經超聲內鏡檢查確診為上消化道黏膜下腫瘤；患者或家屬知情同意。排除標準：無法承受內鏡手術治療者;黏膜下血管瘤者；心功能異常者；大血管者。其中男71例，女49例；年齡38~66歲，平均（52.4±3.1)歲。該研究經該院醫學倫理委員會批準后開展。

1.2 儀器

使用儀器：日本OlympusCV-290主機，GIF-H260J電子胃鏡，日本Olympus主機型號EU-ME2,超聲小探頭型號UR-3R，頻率為20 MHz。高頻電凝電切設備型號ERBE VIO 200S。用于檢查的物品還包括透明帽，內鏡用注射針為一次性使用，以及Olympus Dual刀、IT刀，熱止血鉗，鈦夾和CO2氣泵等。

1.3 檢查流程

受檢患者年齡＞60歲，在術前需要對其實施心電圖檢查。而在檢查前，還要告知要禁食6~8 h；檢查前30 min肌內注射10 mg地西泮，若患者伴嚴重前列腺增生與青光眼，則選擇注射40 mg苯三酚，而二甲基硅油、鏈酶蛋白酶與碳酸氫鈉等藥物全部要求患者口服，實施檢查前10 min，讓患者服用達克羅寧膠漿，以對口咽部進行麻醉。檢查方式選擇注水法，引導患者保持左側臥體位，借助內鏡活檢孔推送超聲小探頭抵達消化道腔內，同時吸干凈消化腔中的空氣，再把100~500 mL脫氣水注入到消化道腔內，包裹整個病變區域，向突出的病變位置推入超聲小探頭，進行掃描，觀察病變部位、病灶出自的層級、尺寸，是否存在包膜，內部回聲變化與外緣情況，判定病灶屬性。針對病灶區域廣，掃描無法覆蓋全局，就同時開展腹部CT檢查，判定病變部位與周圍臟器的關聯性。

1.4 內鏡治療

以mEUS掃描結果作為參考，挑選恰當的內鏡治療方案。采用內鏡下黏膜切除術（EMR）治療病灶起源于黏膜肌層，直徑＜2 cm患者，而直徑≥2 cm者使用內鏡黏膜下剝離術(ESD)治療。采用ESD治療病灶起源于黏膜下層者。采用內鏡黏膜下挖除術(ESE)或內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術(STER)治療病灶起源于固有肌層者。對于疑似囊腫病變的情況，可以挑選以下治療方式展開治療：借助內鏡行穿刺，或者應用Dual刀切開囊壁，使用氬氣刀燒灼囊壁。針對下列病變采用外科手術進行治療：病灶太大，病灶直徑>3 cm，病灶出現在固有肌深層，內部回聲混亂，明顯向腔外凸顯，同周圍組織發生粘連。開展EMR治療是需要依托麻醉鏡才能實施，而運用ESD、ESE與STER的治療方法的條件是要有氣管插管全麻環境。手術結束后，送完整樣本進行病理檢查，以病理結果為最終診斷結果。

1.5 手術后處理

叮囑患者禁止進食、喝水24 h，對于胃、十二指腸，分別執行ESD、ESE、STER等治療手段，置留胃腸減壓管，適時觀察引流液的顏色變化，治療完成后，對腹部進行拍片，觀察有無出現穿孔情況。使用質子泵抑制劑控制胃酸，給予靜脈營養，如果有必要就要控制出血，并采取措施對抗感染。嚴密監測患者生命體征及腹部狀況，若不存在可能出血、穿孔的預兆，24 h后患者可以吃流食；若有遲發出血現象，需再次借助內鏡技術進行止血；若出現穿孔，則需要利用內鏡技術，應用鈦夾封閉穿孔部位，通過上述操作后還不能取得效果，就要立刻實施手術。手術3個月后讓患者再次接受電子胃鏡檢查，檢查目的是觀察創面是否愈合，有無殘留病灶，是否有復發表征。

1.6 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件分析研究中獲取的數據，計量資料通過（±s）形式描述，計數資料以頻數和百分比表示。采用Kappa一致性檢驗分析檢查結果的一致性，P＜0.05為差異有統計學意義。Kappa值≥0.75代表兩者比較接近，Kappa≥0.4，并且＜0.75，代表兩者大致趨近，Kappa值＜0.4說明兩者相差較遠。

2 結果

2.1 超聲內鏡檢查情況

120例患者中，病變直徑0.4~4.0 cm，75例病灶在食管，34例在胃部，11例患者的病變部位在十二指腸；52例患者病灶出現在黏膜肌層，47例患者的病變位置產生在黏膜下層，21例患者的病變位置出現于固有肌層；有61例患者疑似為平滑肌瘤，26例患者屬于間質瘤，異位胰腺11例，囊腫8例，脂肪瘤7例，神經內分泌腫瘤(類癌)4例，顆粒細胞瘤3例。

2.2 實施個體化內鏡治療

以mEUS檢查結果作為前提，分析判定病灶直徑、性質，發源部位，然后制訂相應的治療計劃。有48例患者接受EMR治療方法進行治療，46例患者執行ESD療法進行治療，16例患者應用ESE療法展開治療，5例患者應用STER治療方式實施治療，5例患者借助內鏡執行穿刺治療。一次性完整切除干凈全部病灶，手術中有少量出血全部采用熱止血鉗進行止血，使用鈦夾夾閉創面。完成治療后，采集到樣本全部送去病理檢測，若有需要添加免疫組化檢測。見表1。

表1 個體化內鏡治療情況Table 1 Individualized endoscopic treatment

2.3 病理檢查結果分析

病理檢查結果表明：有56例患者為平滑肌瘤，有24例患者屬于間質瘤，有11例患者是異位胰腺，有8例患者患有囊腫，有5例患者產生脂肪瘤，有4例患者出現神經內分泌腫瘤(類癌)，2例患者出現顆粒細胞瘤，將mEUS檢查結果與病理檢查結果相比較，兩者吻合率達到91.67%,Kappa=0.745(P＜0.01)。見表2。

表2 病理檢查結果Table 2 Pathological examination results

2.4 開展手術后跟蹤與隨訪

在采用ESD、STER方式進行治療的患者中，各自都發生1例術后穿孔的患者，出現此現象的原因在于手術當中使用了CO2氣體，其會被組織吸收。經過對癥治療，腹腔中游離氣體被吸收，沒有把患者轉到外科實施手術治療，這些對癥治療手段包括降低胃腸壓力，控制胃酸分泌量，預防感染。術后所有患者均出現遲發性出血現象。術后1個月患者再次行電子胃鏡檢查，檢查結果表明：創面愈合很好，無殘留病灶，并且也未出現復發。

3 討論

消化道黏膜下腫瘤較為多見，病灶主要在食管、胃、十二指腸等部位。一般來說，消化道黏膜下腫瘤為球狀或半球狀隆起，特征是基底比較寬闊，表面比較平滑，質地柔軟，色澤正常等；腫瘤部位比較特殊，位于消化道管壁中，這就增加病理活檢難度[3-4]。所以，針對疑似消化道黏膜下腫瘤，使用內鏡檢查無法取得準確、可靠的診斷數據，需要依托其他診斷方法更進一步檢查，從而更準確評判腫瘤起源、屬性，提高診斷精準度，提供充分參考用于臨床制定治療方案[5-6]。

小探頭超聲內鏡(mEUS)是將內鏡技術整合到超聲探頭中，借助內鏡活檢孔道，推送超聲探頭直達消化道，再依托內鏡，直觀掃描黏膜表面病變狀況，并進行實時超聲掃描，可以清晰展現消化道壁的構成層組以及部分鄰近臟器的狀況，再綜合病灶產生層級、回聲變化狀況評估病變性質，最終給出個性化內鏡治療疾病的方案[7-9]。

采用小探頭超聲可以更有效探查到＜1 cm的消化道黏膜下腫瘤。相關文獻指出，超聲小探頭檢查在診斷消化道腫瘤的組織起源與良惡性上，其特異性很高，應用超聲小探頭檢查上消化道黏膜下病變，極為便捷，精準度極高，采用超聲小探頭內鏡檢查可以清晰展現上消化道各層管壁結構[10-11]。正常消化道管壁由以下各層所組成，首層為高回聲的淺層黏膜層，低回聲的黏膜肌層處在第2層，再到第3層就是高回聲的黏膜下層，低回聲的固有肌層位于第4層，最后一層就是高回聲的外膜層。

同普通內鏡相對比，超聲小探頭有獨特優勢：①在內鏡直視下呈現病灶后，不需要替換內鏡，經由活檢孔道推送超聲小探頭進入體內，展開掃描，不會帶給患者過大痛苦，患者一般都會主動配合；②因為小探頭管徑過細，能夠快速穿越消化道狹窄位置，展開掃描；③可以清楚掃查很難展現的區域，如胃角、賁門等：④能夠充分呈現微小病灶[12-13]。

超聲小探頭在探查以下項目的基礎上，確定黏膜下病變屬性，即病灶的起源層次、內部回聲特征、區域及是否存在包膜轉變，進而提供有效數據用于臨床確定內鏡治療方案[14]。針對以下情況病灶可以選擇EMR進行治療，包括病灶起源于黏膜肌層及黏膜下層、直徑＜2.0 cm、黏膜下注射后抬舉征呈現出陽性，這種方式可以把部分黏膜完整切除干凈，切除深度可以直抵黏膜下層。選擇EMR方式清除下列病灶，極易發生并發癥，如出血、穿孔，并且還無法把整個病灶全部切除干凈，這些病灶主要有出現在黏膜肌層病灶、出現在黏膜下層病灶或出現在固有肌淺層病灶，病灶直徑2.0 cm以上，采用ESD進行治療。ESE是以ESD為基礎，對術式進行優化，通常應用其清除下列病灶：生長在消化道腔內病灶，黏膜肌層與固有肌淺層出現的病灶，然而在應用中，需要留意應用ESE治療清除固有肌深層病灶時，很容易出現穿孔，需要謹慎使用[14]。采用STER治療以下病變更為恰當，即在食管中下段位置或賁門固有肌層產生腫瘤，腫瘤直徑≤3.5 cm，此治療手段就是在消化道黏膜以下位置開設通道，通道位于黏膜肌層與固有肌層之間，之后于隧道中挖除腫瘤，此術式的特點是維護黏膜層的完整，壓縮創面區域，很大程度上防止發生穿孔[15-16]。臨床對于疑似囊腫病變，通常治療方式包括內鏡下應用注射針穿刺治療，或應用Dual刀切開囊壁，或者采用氬氣刀燒灼囊壁等方法實施治療[17]。

該研究中，120例患者，52例起源于黏膜肌層，47例起源于黏膜下層，21例起源于固有肌層；疑似平滑肌瘤61例，間質瘤26例，異位胰腺11例，囊腫8例，脂肪瘤7例，神經內分泌腫瘤(類癌)4例，顆粒細胞瘤3例。采用EMR或ESD治療病灶起源于黏膜肌層的病變，采用ESD治療病灶起源于黏膜下層的病變，采用ESE或STER治療病灶起源于固有肌層的病變；針對疑似囊腫的病變使用內鏡下穿刺或Dual刀切開囊壁給予治療。mEUS檢查結果與病理診斷的符合率91.67%。

丁艷樂等[18]研究中，選取130例消化道黏膜下腫瘤患者參與研究，采用小探頭超聲內鏡檢查全部患者，依據檢查結果給予個性化內鏡治療，手術中提取的樣本于術后送病理檢查，結果顯示，130例患者中，57例起源于黏膜肌層，49例起源于黏膜下層，24例起源于固有肌層；62例為疑似平滑肌瘤，33例為間質瘤，13例為異位胰腺，10例為囊腫，8例為脂肪瘤，3例為神經內分泌腫瘤(類癌)，1例為顆粒細胞瘤。針對病灶起源于黏膜肌層的病變使用EMR或ESD治療，選擇ESD治療病灶起源于黏膜下層的病變，對于病灶起源于固有肌層的病變則運用ESE或STER治療；對于疑似囊腫的病變選擇內鏡下穿刺或Dual刀切開囊壁實施治療。mEUS診斷例數為130例，而mEUS與病理一致的例數為120例，mEUS檢查結果與病理診斷的吻合率92.31%（120/130）。此結果同該研究結果大致相同。

綜上所述，小探頭超聲內鏡能夠精準判定上消化道黏膜下病變的起源與屬性，提供可靠依據用于后續確定治療方案。