乳腺癌患者自動乳腺容積冠狀面特征與Ki67、C-erbB-22的相關性

黃 思，肖耀成，李 建，左文思

南華附屬長沙中心醫院超聲診斷科，湖南 長沙410000

乳腺癌是世界范圍內影響女性健康的重要疾病之一，新發和死亡病例高，嚴重危害女性生命安全［1-2］。乳腺癌作為一種高度異質性腫瘤，其分子生物學特征決定了腫瘤的結構和形態，且對臨床的治療及預后都具有重要的價值［3］。乳腺癌相關分子標記物如Ki67在乳腺癌病情發展中對評估乳腺癌細胞的分裂增殖的作用較大，C-erbB-2陽性是乳腺癌新輔助化療的指征之一，也是乳腺癌中除了三陰型乳腺癌最兇險的類型。目前此類分子標記物臨床主要依賴穿刺活檢或者手術獲得，但是該方法具有創傷性，且取材不全面可能影響診斷結果。因此近年來利用影像學手段來反映腫瘤細胞的生物學行為成為了研究的重點。

自動乳腺容積成像（ABVS）是一項新型的三維乳腺超聲成像技術，能夠自動獲取整個乳房的容積數據，重建出常規超聲無法顯示的冠狀面圖，具有與MRI相似的標準化圖像［4］，被認為能更好地顯示腫塊的邊界、邊緣、微鈣化及與周圍腺體組織的關系。雖然目前有ABVS獨有的冠狀面特征與乳腺癌分子標記物表達的相關性分析報道，但只提取Ki67、C-erbB-2兩個提示乳腺癌預后不良的分子標記物作為分析指標的相關性的研究暫無。本研究將探討乳腺ABVS冠狀面特征與Ki67、C-erbB-2的關系，嘗試利用ABVS獨有的冠狀面影像學表現來間接反映癌灶的生物學行為，為乳腺癌的治療及預后提供信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2017年1月～2020年12月的78例乳腺癌患者，共81個病灶。患者均為女性，年齡30～86（52±12）歲。納入標準：經手術證實乳腺癌患者；所有手術標本都經免疫組化染色法進行生物學指標Ki67及C-erbB-2的檢測；術前均行乳腺ABVS檢查，獲得完整的影像學資料。排除標準：無法進行ABVS檢查的患者；其他部位腫瘤已轉移至乳腺的患者。本研究經長沙市中心醫院倫理委員會批準允許，每位研究對象在檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

采用Siemens Acuson S2000自動乳腺全容積成像系統，探頭型號為14L5BV線陣探頭，頻率5～14 MHz，檢查時患者取仰臥位，雙手置于頭頂，充分暴露雙側乳房，囑患者平穩呼吸。啟動ABVS系統，于乳房表面涂適量的耦合劑，根據乳腺大小選內側位、外側位、上位、下位掃描。掃描結束后保存數據并通過工作站對圖像進行三維重建，獲取冠狀面多層圖像，動態進行顯示和閱讀。

1.3 圖像解讀

所有腫塊的ABVS圖像均由兩位具有豐富乳腺超聲經驗的醫師在不知曉病理結果的情況下獨立完成，當結果出現不一致時，經過協商達成一致后作為最后判定結果。腫塊大小均使用ABVS系統自帶醫學測量軟件選取最大切面測量腫塊的最大直徑，由上述兩醫師測量后取平均數。

1.4 主要試劑及免疫組織化學方法

免抗人Ki67、C-erbB-2抗體，DAB顯色試劑盒，酶標羊抗兔LgG聚合物（二抗）均購自福州邁新生物技術開發有限公司。經穿刺活檢或手術切除的標本首先用10%的福爾馬林固定24 h，石蠟包埋，制備厚度為4 μm的連續切片，然后將切片放置在60 ℃烘箱中烘烤過夜，免疫組化采用EnVision二部法后觀察Ki67及C-erbB-2的表達。結果由我院兩位經驗豐富的病理科醫師采用雙盲法獨立閱片后獲得。

1.5 免疫組化的判定標準

C-erbB-2陽性表達呈清晰的棕色染色，位于細胞膜。以陽性計數≥10%判定為陽性（+），細胞無著色或陽性計數＜10%判定為陰性（-）。Ki67呈棕黃色顆粒，位于細胞核，依據2011年St.Gallen國際乳腺會議對乳腺癌亞型的專家共識，以14%作為Ki67高低表達的界限，陽性細胞＜14%判定低表達，陽性細胞≥14%判定為高表達。

1.6 統計學分析

使用SPSS21.0進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較行t檢驗或Wilcoxon符號秩和檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗；選取差異有統計學意義的指標及臨床考慮可能有意義的指標采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

78例乳腺癌患者（共81個病灶）均經病理證實，其中浸潤性導管癌69個（85.1%），小葉癌3個（3.7%），粘液癌2個（2.5%），惡性梭形腫瘤1個（1.2%），神經內分泌癌1個（1.2%），導管內乳頭狀癌2個（2.5%），導管原位癌3 個（3.7%）。免疫組化結果顯示：Ki67 高表達58 個（71.6%），低表達23 個（28.4%）；C-erbB-2 陽性44 個（54.3%），陰性37個（45.7%）（圖1）。

圖1 乳腺癌免疫組化染色圖Fig. 1 Immunohistochemical staining of breast cancer.

2.2 ABVS檢查結果

78 例乳腺癌患者（81 個病灶）中，腫塊最大直徑≥20 mm的60個，微鈣化44個，蟲蝕征47個，匯聚征21個，高回聲環14個，邊界不清42個。

2.3 單因素分析結果

癌灶在ABVS冠狀面上測量的直徑大小與Ki67有關（P＜0.05，表1）；癌灶在ABVS冠狀面的特征—“微鈣化”（圖2A）與C-erbB-2相關（P＜0.05，表2），邊界、蟲蝕征（圖2B）、匯聚征、高回聲環與年齡與Ki67、C-erbB-2均無相關性（P＞0.05，表1～2）。

表2 乳腺癌ABVS表現與ER、PR表達的關系Tab.2 Relationship betweenABVS expression and expression of ER and PR in breast cancer

圖2 ABVS冠狀面征象圖Fig. 2 Coronal signs ofABVS.

表1 乳腺癌ABVS表現與Ki67表達的關系Tab.1 Relationship betweenABVS expression and Ki67 expression in breast cancer[n(%)]

2.4 多因素分析結果

將大小、邊界、匯聚征、高回聲環與年齡納入Ki67多因素Logistic回歸分析組，將大小、微鈣化、邊界、匯聚征、高回聲環納入C-erbB-2多因素Logistic回歸分析組。結果顯示：大小（≥2 cm，OR=4.400，表3）是Ki67高表達的危險因素，微鈣化（OR=2.741，表4）是C-erbB-2陽性的危險因素。

表3 Ki67多因素Logistic回歸結果Tab.3 Ki67 multivariate logistic regression results

表4 C-erbB-2多因素Logistic回歸結果Tab.4 C-erbB-2 multivariate logistic regression results

3 討論

近十年來，我國乳腺癌患者每年以3%的速度增長，且呈年輕化趨勢［5-6］。乳腺癌主要的治療手段有手術、化療、新輔助化療、放療及內分泌治療等。目前臨床主要用于預測乳腺癌治療敏感度及預后的分子標記物主要有孕激素受體、雌激素受體、C-erbB-2［7-8］。另外，Ki67作為一類增殖細胞核抗原，是乳腺癌診療領域中一個重要的分子學標記物，被認為是反應細胞活性及惡性程度的一種標記物，是乳腺癌的重要預后指標，常提示預后不良［9］。C-erbB-2是一個跨膜的酪氨酸激酶受體［10］，參與調節細胞的生長與分化，是乳腺癌發展過程中的致癌基因、重要驅使基因，對靶向治療和化療的敏感度較高，有研究表明腫瘤的惡性程度與C-erbB-2的表達呈正相關［11］。本研究提取Ki67、C-erbB-2兩個提示乳腺癌預后不良的分子標記物作為分析指標，探討其與乳腺癌ABVS冠狀面征象的相關性，從而證實乳腺癌ABVS圖像特征對其預后具有預測價值。

Ki67作為反映細胞增殖活性的常用指標，常在細胞周期的活躍期表達［12］。研究表明Ki67的高表達會增加乳腺癌患者64%的復發風險，是早期乳腺癌重要的獨立的預后預測因子［13］。因此，Ki67是反映癌細胞增殖及預后的重要指標。本研究將腫塊在ABVS圖像測量的最大徑＜2 cm和≥2 cm來分組檢驗，結果顯示乳腺腫塊最大徑與Ki67表達相關（P＜0.05)，且≥2 cm腫塊Ki67高表達率是＜2 cm腫塊Ki67高表達率的4.4倍。Ki67高表達者細胞增殖越快，體積越大，提示其侵襲性更高，預后更差，可以用腫塊的體積大小來間接評估腫瘤的增殖速度及患者的預后。

直徑0.1～0.5 mm的微鈣化是乳腺癌的重要表現，多呈簇狀分布［14］。而ABVS最小厚度僅0.5 mm，能多角度、多層面顯示整個乳腺腺體結構，其工作站的圖像后處理功能可以進行圖像對比度調節，因此ABVS對微鈣化的檢查率明顯提高［15］。本研究顯示：81例乳腺癌患者ABVS圖像微鈣化的檢出率為54.3%（44/81）。含微鈣化的癌灶C-erbB-2陽性率高于不含有微鈣化腫塊的患者，差異具有統計學意義（P＜0.05），提示微鈣化的出現與C-erbB-2陽性表達相關，且出現微鈣化腫塊的CerbB-2陽性表達是無微鈣化腫塊的2.74倍。有研究報道腫塊內微鈣化與C-erbB-2陽性表達呈正相關，有鈣化的惡性程度高，反之惡性程度低，而C-erbB-2高表達提示乳腺癌預后差［16］。這與本研究結論一致。微鈣化是評估乳腺癌預后的重要指標。

“蟲蝕征”腫塊表現為周邊放射狀分布的較短的條索狀回聲［17］，部分腫瘤對周圍組織的誘導、牽引力過小，表現出腫塊邊緣凹凸不平類似蟲蝕樣或鋸齒狀改變。“匯聚征”［18］認為與周邊組織浸潤有關，病理基礎為癌灶向周圍組織浸潤生長并對周圍組織牽拉形成［19］。兩者均是乳腺癌在ABVS圖像冠狀面上的特征性圖像。乳腺癌周邊的高回聲暈是指癌細胞浸潤致腫塊周圍的纖維結締組織反應性增生，或者癌細胞向周圍脂肪組織浸潤導致癌細胞、脂肪組織和纖維間質之間的相互混雜［20］。有研究指出高回聲暈的癌灶侵襲性較低［21］。基于上述，“蟲蝕征”、“匯聚征”、“高回聲暈”均是反映腫瘤與周邊組織浸潤關系，這也是ABVS冠狀面的優勢所在。本研究顯示“蟲蝕佂”、“匯聚征”、“高回聲暈”均與Ki-67、C-erbB-2的差異無統計學意義（P＞0.05），故上述ABVS冠狀面征象不能作為預測Ki-67、C-erbB-2的表達及對乳腺癌的預后評估依據。本研究的局限性在于樣本量較少，主要提取了Ki67、C-erbB-2兩個提示乳腺癌預后不良的分子標記物作為分析指標，有待擴大樣本量及納入更多分析指標進一步研究。

綜上，乳腺癌ABVS 冠狀面超聲特征與Ki67 與C-erbB-2存在一定的相關性，可以利用乳腺ABVS對分子生物學因子Ki67、C-erbB-2進行初步預測，為臨床治療及患者預后提供方向。