聽性腦干誘發(fā)反應消失聽力損失患兒臨床特征及內耳MR特征

侯 超，李 琰

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心耳鼻喉科，廣東 廣州510000

隨著新生兒聽力篩查的廣泛開展，每1000名患兒中最終有1.1人確診為雙側重度至極重度感音神經性聽力損失［1］，盡早發(fā)現(xiàn)聽力損失并了解其病因有助于其預后［2］。感音神經性聽力損失患兒的病因［3］除遺傳學外，常見的還有圍產期高危因素和顳骨內耳結構異常等，約有2/3的患兒能查到可能的病因，且聽力損失越嚴重，找到病因的可能性越大。研究發(fā)現(xiàn)約25%聽力損失患兒有圍產期高危因素，包括孕期感染風疹、巨細胞、出生時缺氧、高膽紅素血癥、早產等［4］。而對顳骨內耳畸形的評估主要依靠影像學檢查，其發(fā)現(xiàn)內耳異常的概率約為20%。世界衛(wèi)生組織2021年發(fā)布的《世界聽力報告》將聽力損失分級由原來的4級劃分為6級，其中極重度聽力損失（超過80 dB）劃分為極重度聽力損失（80～95 dB）和完全聽力損失（超過95 dB）兩個等級［5］，表明完全性聽力損失這一類患者與極重度聽力損失的患者有所不同，需要區(qū)別于其他類的患者。而目前對這一類最嚴重的聽力損失兒童的相關研究較少，并且多為對聽力學特征［6-8］和人工耳蝸植入預后［9］的研究，尚未對這類兒童的病因學展開研究。本研究嘗試探討雙耳最大強度聽性腦干誘發(fā)反應（ABR）未引出患兒的臨床特征和內耳MR影像學特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年7月～2021年5月最大強度100 dB雙側ABR-V波未引出、且耳聲發(fā)射未引出的雙側極重度感音神經性聽力損失兒童。納入標準：雙耳100 dB短聲ABR-V波未引出患兒，同時已行內耳MR檢查。排除標準為：耳聲發(fā)射引出；MR檢查提示中耳乳突炎。本研究已獲得廣州市婦女兒童醫(yī)療中心機構審查批準。

最終共收集99例雙側極重度感音神經性聽力損失患兒的190耳，所有患兒均已行內耳MRI檢查。99例患者中，男57例，女41例，月齡為11（9.0，26）月；正常耳147只，內耳畸形耳43只。有圍產期高危病史資料，如高膽紅素血癥、出生低體質量、早產等檢查結果67例，其中：出生時高膽紅素血癥的病史24例（35.8%），出生低體質量病史12例（17.9%），早產11例（16.4%），先兆流產10例（14.9%），孕期病毒感染10例（14.9%），出生窒息史5例（7.5%），耳聾家族史4例（6.0%），外耳畸形1例（1.5%）。使用Logistic多元回歸分析了性別、年齡、圍產期高危因素和是否發(fā)生內耳畸形的關系，發(fā)現(xiàn)其關聯(lián)無統(tǒng)計學意義（表1）。

1.2 ABR檢查

測試在電聲屏蔽隔聲室內進行，采用丹麥Interacoustics的Eclipse ABR EP25系統(tǒng)，刺激聲為2～4 kHz短聲，耳機型號為ER-3A插入式氣導耳機，記錄電極置于前額發(fā)跡，參考電極置于同側乳突，接地電極置于眉間，所有納入者均為刺激聲100 dB nHL click雙耳未引出V波。

1.3 內耳MRI檢查

薄層梯度回聲序列，如三維BFFE、三維CISS 和true-FISP等T2WI圖像，1.5或3.0 T MRI系統(tǒng)適合評估迷路、內聽道和耳蝸神經等結構。層厚0.4～0.7 mm，各向同性，可以多平面圖像重建，這些圖像可以顯示鼓室階和前庭。斜矢狀面重建圖像垂直于內聽道中前庭耳蝸神經和面神經的走行平面。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用R 4.0.2軟件對數據進行統(tǒng)計學分析，非正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數+四分位間距表示，組間比較行Wilcoxon秩和檢驗；分類變量以頻數表示，組間差異的比較行χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用Logistic多元回歸分析內耳畸形和性別、年齡、圍產期高危因素的相關性；采用Pearson相關系數計算內耳結構形態(tài)異常之間是否存在相關性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 內耳畸形特征

190 例患耳中，畸形的耳數為43 耳，總體比例為22.6%，右耳畸形21例，左耳畸形22例，單發(fā)畸形17例（8.9%），兩種及兩種以上畸形的為26耳（13.7%），在43例畸形耳中，總共出現(xiàn)了畸形次數為81次。在各類耳畸形中（圖1）：蝸神經發(fā)育不良有35耳，占所有耳數的18.4%，占總畸形總數的43.2%，其次是半規(guī)管發(fā)育不良20耳（10.5%），耳蝸異常12耳（6.3%），大前庭導水管11耳（5.8%），前庭畸形3耳1.5%。畸形分布（表2）。由于半規(guī)管發(fā)育異常在研究中比例較高，卻不是聽力損失直接的原因，所以使用半規(guī)管與其他類型畸形相關性分析，結果顯示半規(guī)管異常與蝸神經發(fā)育不良（P＜0.05）和耳蝸畸形成正相關（P＜0.01）。內耳畸形之間的相關性分析（表3）。

圖1 內耳畸形的MRI表現(xiàn)Fig. 1 MRI scan of inner ear malformation.

表2 內耳畸形發(fā)生率Tab.2 Incidence of inner ear malformation

表3 內耳畸形之間的相關性Tab.3 Correlations between semicircular canal malformations and cochlear nerve dysplasia,abnormal cochlea,Vestibular malformations and abnormal vestibular aqueduct(n)

3 討論

本研究患兒的圍產期病史中，較常見的圍產期高危因素為高膽紅素血癥、出生低體質量和早產。有研究認為圍產期高危因素中，高膽紅素血癥的發(fā)生率最高［10］，高膽紅素血癥新生兒血清膽紅素與聽力損失程度成正相關［11］。高膽紅素會使ABR的V波潛伏期變長［12］，可能是因為聽覺系統(tǒng)對高膽紅素敏感，新生兒血腦屏障發(fā)育不完善，高膽紅素可穿透血腦屏障，對聽力傳導通路上的神經細胞造成破壞，從而造成聽力損失［13］。有研究認為早產兒不僅會影響到聽力篩查的通過率，在隨后的兒童期聽覺處理能力仍然低于同齡足月兒［14］。在早產合并極低出生體質量的兒童中，即使到了學齡期，語言的接受和表達能力都會差于同齡人［15］。與本研究所得結論不同，既往有研究發(fā)現(xiàn)圍產期巨細胞病毒等感染才是最常見的獲得性高危因素［16］，造成這種差異的主要原因可能是研究人群上有所不同，同時我們未對所有產婦和新生兒的巨細胞感染進行普遍篩查［17］。還有研究認為耳毒性藥物的使用是聽力損失的主要因素之一［18］，而本研究的病例均沒有使用過耳毒性藥物的病史，造成這種差異的原因可能和各地的醫(yī)療條件與社會發(fā)展水平不同相關。使用關聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)性別、年齡和高危因素與內耳畸形沒有明顯相關性。因此，各地區(qū)、人群的高危因素有所不同，應該積極的查找本地區(qū)各類人群可能的病因，以指導康復及治療，而常見的圍產期高危因素和內耳畸形之間沒有明顯關聯(lián)。

大多數感音神經性聽力損失的內耳結構放射學上是正常的，因為大多數畸形為現(xiàn)代影像學檢查不出的膜性迷路畸形，利用顳骨CT和MRI能檢查的內耳畸形檢出率為20%［19］。隨著越來越多的畸形內耳也可植入耳蝸［20］，對聽力損失的患兒行影像學檢查顯得尤為重要。研究認為MR診斷率高，是兒童雙側感音神經性聾的病因學評估首選的影像學檢查［21］。本研究190耳中，顳骨MR發(fā)現(xiàn)47耳81例畸形，總體的畸形率為22.6%，蝸神經發(fā)育不良、半規(guī)管畸形、耳蝸畸形多見，其中蝸神經發(fā)育不良發(fā)病率最高，占耳數的18.4%，占所有發(fā)生畸形的43.2%，有研究對蝸神經發(fā)育不良的患兒聽力學特征分析，發(fā)現(xiàn)這些患兒聽力損失嚴重，多集中在重度到極重度［22］。在蝸神經發(fā)育不良時會引起聽神經傳導變差，使聽覺傳導傳輸到腦干的過程受阻［23］，故而使得這類患耳出現(xiàn)ABR的嚴重異常［24］，類似于聽神經病譜系障礙的ABR表現(xiàn)［25］。這類患兒人工耳蝸植入的術后效果可能欠佳［26］，需要更高的刺激才能產生神經反應［27］，部分病例需要人工腦干的植入才能有效［28］。半規(guī)管畸形也是常見的內耳畸形，和感音神經性聽力損失密切相關，并且認為可能是胚胎發(fā)育時半規(guī)管與其他內耳結構共同畸形所致［28］，而這種畸形可能是無法被放射學檢測到異常的膜迷路畸形所引起［19］。本研究相關性分析發(fā)現(xiàn)，半規(guī)管畸形與蝸神經發(fā)育不良和耳蝸畸形成正相關，證實了半規(guī)管畸形存在聽力下降可能的原因；而類似的病因學研究認為，耳蝸骨性異常是最常見的內耳畸形［21］與本研究不同，原因可能是這類研究人群大多集中在重度及極重度感音神經性聽力損失中，而不是對最大強度ABR-V波消失的最嚴重聽力損失的人群，同時部分研究只使用CT沒有用MR可能會導致蝸神經發(fā)育不良的漏診。總之，不同的內耳畸形類型其造成聽力損失的原理可能會不同，干預的方式也會存在差別，在需要植入耳蝸的患兒中，全面評估內耳的情況，對于預后有重要指導意義。

綜上所述，聽力損失患兒可能存在各種不同的病因，我們應該積極的查找患兒可能的病因，以選擇最佳的治療方案和改善預后。