冰刺激療法預防經口氣管插管機械通氣病人口渴的實證研究

閆靈君,萬博雅,樸京京,谷巖梅*

1.河北中醫學院護理學院,河北050020;2.石家莊市第三醫院;3.河北省人民醫院

經口氣管插管機械通氣治療作為搶救生命的重要手段,被廣泛應用于危重病人救治過程中,但氣管插管屬于有創操作,在醫療救治的同時會對病人的生理及心理造成一定的影響,特別是病人清醒之后,由于插管的存在,會產生口渴、煩躁、人機對抗等不適,加之經口氣管插管使病人長期處于張口狀態,口腔黏膜的水分更易丟失,而口腔黏膜干燥則會使其喪失天然的保護屏障功能,給病人帶來不適及痛苦的同時,還可能增加罹患呼吸機相關肺炎的概率[1];對清醒病人而言,強烈的口渴感會降低病人對氣管插管的耐受度,甚至直接導致非計劃拔管事件的發生;有研究表明,口渴是危重病人最大的壓力源之一,且機械通氣病人更易產生口渴[2-3]。因此,采用有效的干預措施解決機械通氣病人口渴感成為當前醫患共同關注的焦點。目前,我國針對改善經口氣管插管機械通氣病人口渴感的報道相對較少,且臨床上常采用棉簽蘸水的方式來緩解病人的口渴問題,但效果不佳,且增加護理人員的工作量,鑒于此,本研究團隊在口腔護理的基礎上聯合冰刺激療法以預防經口氣管插管機械通氣病人的口渴癥狀,取得顯著效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2020年10月入住石家莊市第三醫院重癥醫學科并接受經口氣管插管機械通氣治療的病人60例作為研究對象,采用隨機數字表法將病人分為冰刺激組和對照組,兩組病人一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準:①入住重癥監護室(ICU)≥24 h;②年齡≥18歲;③氣管插管時間≥24 h;④經口氣管插管期間意識清楚或鎮靜評分(Ramsay Sedation Scores,RASS)在-2分～1分;⑤簽署知情同意書。排除標準:①生命體征不穩定,且存在生命危險;②存在其他合并癥,如干燥綜合征、甲狀腺功能亢進癥、口腔疾病等;③存在神經精神障礙的病人。剔除標準:①轉院或放棄治療的病人;②ICU住院期間死亡的病人。本研究經醫院倫理委員會審查通過。

1.3 研究方法

1.3.1 成立研究團隊

團隊成員包括重癥監護室主任1名、護士長1名、責任護士12名(5年以上護齡),干預前期通過收集臨床問題,結合文獻回顧確立研究課題,并由課題組組長負責對全員進行口渴相關知識培訓,并對數字評分表法、口渴痛苦程度量表評估進行考核,考核合格后展開臨床研究。

1.3.2 物品準備

一次性口腔護理包，醫用棉簽，氯己定漱口液，一次性使用冰格袋(淘寶購置)，滅菌注射用水，料理機。

1.3.3 對照組干預方法

接受經口氣管插管常規護理,氣囊壓力保持在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),ICU室溫控制在22～24 ℃,濕度控制在50%～60%,病情允許者,床頭抬高≥30°,使用氯己定漱口液進行口腔護理每6 h 1次,每次口腔護理時,責任護士使用無菌棉簽蘸取溫水濕潤病人口唇及口腔[4],連續干預3 d(即接受12次口腔護理),在第13次口腔護理后30 min,評估病人口渴程度及病人痛苦程度的情況。

1.3.4 冰刺激組干預方法

在常規護理的基礎上接受冰刺激療法,具體操作如下:①團隊成員每日制冰,即將滅菌注射用水灌注至一次性冰格袋中,并將其放置于冰箱冷凍層備用;②責任護士每日06:00、12:00、18：00、24:00使用氯己定漱口液為病人進行口腔護理,操作前先將冰箱內冷凍好的冰取出,并用無菌剪刀剪下一個冰格內的冰并置于料理機中將其制成冰碴,待氯己定漱口液口腔護理完畢,取3枚或4枚經滅菌注射用水濕潤的無菌棉球蘸取少量冰碴,濕潤病人的口唇及口腔,連續干預3 d(即接受12次口腔護理),在第13次口腔護理后30 min,評估病人口渴程度及口渴痛苦程度的情況。

1.4 評價指標

1.4.1 口渴程度

采用口渴感數字評分表(Thirst Intensity Numerical Rate Scale,TINRS)評估病人口渴情況,它是將一條直線均分為10份,用0～10共計11個數字標記每個點的所在位置,每個數字代表不同的口渴程度,0分為無口渴狀態,10分為劇烈口渴狀態,病人根據自己的口渴程度進行選擇評分,在國外其重測信度為0.67～0.85[5]。對于本研究中存在溝通障礙的機械通氣病人,護士在評估時,將評估量表卡片直接置于病人視野范圍內,由護士指向卡片上的某一數字時,病人點頭/搖頭示意口渴程度[6],0～2分:無口渴;3～5分:輕度口渴;6～8分:中度口渴;9～10分:重度口渴。比較兩組病人干預前及干預后口渴程度的評分。

1.4.2 口渴痛苦程度

口渴痛苦程度量表(Thirst Distress,TD)[7]與口渴程度數字評分表類似,用0～10分表示不同級別的口渴痛苦程度,其中0分表示不痛苦,10分表示極為痛苦且難以忍受,測評者直接詢問病人口渴痛苦程度并結合病人面部表情,根據病人的回答判斷其口渴痛苦程度[8],得分越高,病人口渴感越痛苦。比較兩組病人干預前及干預后的口渴痛苦程度。

1.4.3 靜態全唾液流率(unstimulated whole saliva,UWS)

本研究使用棉棒法進行測定[9],即在病人口腔護理后使用棉球將口腔內的唾液吸干,然后選擇3根稱重好的干棉棒,將其分別置于病人的舌下、兩側腮腺,囑病人勿做吞咽動作,計時2 min,棉棒取出時并一同吸干舌面上的唾液,繼而稱重去毛重,再將所得數值除以2,即為靜態全唾液流率的數值(單位為mg/min)。比較兩組病人干預前及干預后的靜態全唾液流率。

1.5 質量控制

科室所有責任護士全部通過經口氣管插管口腔護理操作考核,確保干預措施的一致性;研究團隊中2名成員為專職量表測評人員,不知曉病人分組,不參與護理干預操作,于干預前及干預后收集數據,并由另外兩名團隊成員分別獨立進行數據錄入,最后由課題負責人進行數據一致性比較。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人干預前后口渴程度評分比較

干預前兩組病人口渴程度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。連續干預3 d,第13次口腔護理后30 min,兩組病人口渴程度均較干預前有明顯改善,但冰刺激組緩解口渴程度效果更佳,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人干預前后口渴程度比較 單位:分

2.2 兩組病人干預前后口渴痛苦程度評分比較

干預前兩組病人口渴痛苦程度評分差異無統計學意義(P>0.05),干預后兩組評分均有所下降,但冰刺激組得分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人干預前后口渴痛苦程度比較 單位:分

2.3 兩組病人干預前后靜態全唾液流率比較

干預前兩組病人靜態全唾液流率差異無統計學意義(P>0.05),干預后冰刺激組與對照組靜態唾液流率比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組病人干預前后靜態全唾液流率比較 單位：mg/min

3 討論

3.1 經口氣管插管病人的口渴水平偏高

本研究發現,經口氣管插管病人口渴程度均為重度口渴表現[(9.10±0.55)分,(9.03±0.61)分],這可能是:①由于氣管插管使病人不得不一直處于張口狀態,增加了口腔黏膜與空氣的接觸時長,使得黏膜表面水分蒸發速率增加,導致病人口渴感增加[10];②正常成年人每日對水的生理需求量為2 000～3 000 mL,危重病人由于疾病或治療的需要每日出入量要受到嚴格的限制,使得其發生口渴的頻率更高[11];③經口氣管插管在置管期間,為緩解病人的痛苦,增加病人舒適度,不可避免地要應用鎮靜、鎮痛藥物,有研究表明,阿片類藥物可作用于下丘腦的渴覺中樞,刺激其興奮,繼而增加病人的口渴負擔[12]。

3.2 冰刺激療法可明顯降低病人口渴程度及口渴痛苦程度

有研究發現,口渴是ICU機械通氣病人面臨的最痛苦感受之一[13]。對于意識清醒或RASS評分為-2～1分的病人而言,及時解決性病人口渴的生理問題屬于精準護理的具體體現。本研究發現,雖然棉簽法也可降低病人的口渴程度及口渴痛苦程度,但效果欠佳,這是因為口唇本身缺乏角質層的保護,棉簽保濕反而會加劇口唇表面的干燥脫皮,不能長時間緩解病人的口渴癥狀。冰刺激組病人的口渴癥狀及口渴痛苦程度較對照組明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05)。有研究顯示,低溫可以刺激口咽部的冷覺感受器瞬時受體電位融合化8(transient receptor potential melalocated 8,TRPM8),在冰刺激的作用下口腔黏膜的TRPM8瞬時受體電位通道被直接激活,增加病人的舒適滿足感,同時口渴程度與口渴痛苦感也會得到明顯的改善[14]。另一項研究也指出,低溫刺激能收縮口腔內血管,降低口腔黏膜需氧量,使組織代謝減慢,以達到緩解口渴的目的[15]。本研究采用口腔護理聯合冰刺激療法,既達到了清潔口腔,預防呼吸機相關肺炎的目的,又減少了護士因病人口渴而增加的工作量,同時提高了口渴干預效果。

3.3 冰刺激療法可促進唾液分泌

經口氣管插管機械通氣病人由于插管的存在,使得口腔無法閉合,造成水分的大量蒸發,隨著插管時間的延長,口腔內的唾液腺不可避免地會出現萎縮及纖維化的表現,使得唾液的分泌量減少,導致病人口渴程度會隨插管時間的延長而加重。本研究冰刺激組采用連續冰刺激療法后測得靜態全唾液流率為(0.84±0.15)mg/min,較對照組[(0.46±0.10)mg/min]明顯加快,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。這說明冰刺激可以促進唾液腺的分泌,使得口腔內靜態全唾液流率提高明顯,減輕了病人的口腔干燥程度,有效地緩解了病人的口渴癥狀。

4 小結

本研究顯示,冰刺激療法可以提高經口氣管插管機械通氣病人口腔內的靜態全唾液流率,促進唾液分泌,有效緩解病人的口渴程度及口渴痛苦程度,改善病人的口渴癥狀。本研究的不足之處在于僅為單中心、小樣本的試驗性研究,未來有待開展多中心、大樣本的研究進行深入探討。