鼻腔填塞病人舒適水平及影響因素研究

龔 雪,曾鐵英,張惠榮,周 敏,張曉嵐

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院,湖北 430030

鼻腔填塞是治療鼻出血、防止鼻腔鼻竇術后出血粘連以及術后鼻腔狹窄的重要措施。1951年耳鼻喉科學文獻首次描述了鼻腔填塞[1],從那時起,它被用于抑制鼻腔黏膜出血并改善術后傷口愈合。直到現(xiàn)在,鼻腔填塞仍然是鼻內鏡下鼻竇手術、鼻中隔偏曲矯正術、鼻甲成形等手術后常用的止血和防止傷口粘連的方式[2]。雖然鼻腔填塞為鼻部術后病人提供了較好的止血方案,但同時也增加了病人的不適感[3]。首先,鼻腔填塞后病人原有的呼吸方式由經鼻改為經口,失去了鼻腔原有的加溫、加濕功能,病人會出現(xiàn)咽干、吞咽困難癥狀,進而影響了病人進食[4]。其次,鼻腔內壓力會隨著鼻腔填塞而上升,從而加劇了病人的鼻部脹痛及頭部悶脹感。另外,當雙側鼻腔完全填塞時,病人還可能出現(xiàn)支氣管收縮,同時伴隨氧分壓降低,二氧化碳分壓升高的癥狀,使病人夜間的睡眠呼吸結構發(fā)生紊亂,嚴重降低了病人的舒適水平,影響了病人術后恢復的進程[5]。因此,為了緩解病人鼻腔填塞期間的不適癥狀,預防病人出現(xiàn)各種應激心理狀態(tài),保證病人住院期間的安全,提升病人的住院滿意度,在對鼻腔填塞病人的舒適水平進行合理評估的前提下,分析病人鼻腔填塞期間舒適水平的主要影響因素,并給予針對性的舒適護理措施顯得尤為重要。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用方便抽樣的方法,選取于2019年2月—2019年6月湖北省4所三級甲等醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院病人為研究對象。納入標準：①診斷為慢性鼻-鼻竇炎、鼻中隔偏曲、鼻出血或其他鼻部疾病需接受鼻內鏡手術并于術后行鼻腔填塞者；②自愿填寫問卷；③年齡>18歲；④有一定溝通、理解、閱讀能力。因精神或智力因素不能配合者及心腦血管疾病、糖尿病、口腔疾病、呼吸道疾病病人排除在外。考慮到樣本丟失等情況,根據(jù)條目分析的樣本量為條目數(shù)的5～10倍[6],確定納入樣本不少于120例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

自行設計鼻腔填塞期間舒適水平問卷,分為病人一般資料和鼻腔填塞舒適水平問卷兩部分。一般資料包括病人的一般情況,舒適水平問卷是以Kolcaba[7]的舒適理論為框架,通過質性研究[8],查閱文獻并結合臨床經驗得出初步條目池,邀請10名相關領域專家進行兩輪函詢,最終形成的問卷。問卷總的Cronbach′s α系數(shù)為0.843,各條目的內容效度指數(shù)(CVI)為0.90～1.00,平均CVI為0.95,問卷有較好的信效度。

1.2.2 調查方法

問卷均在病人鼻腔填塞后72 h內完成,調查前研究者向病人解釋本次調查的目的,并承諾數(shù)據(jù)進行保密和匿名處理,所有病人均需簽署病人知情同意書。在研究者的指導下請病人對每個條目進行評分,“很符合”計5分,“符合”計4分,“一般符合”計3分,“不符合”計2分,和“很不符合”計1分,其中正向計分條目4個(條目14～17),反向計分條目有16個(條目1～13，18～20)，問卷總分為100分。問卷發(fā)放后即時收回,問卷以病人自愿填寫為主,填寫過程中如遇到困難可以幫助病人解答,但不能刻意引導或影響病人作答,在調查過程中應保證問卷的完整性和真實性。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

本次調查共發(fā)放問卷130份,回收問卷123份,回收率為95%。分析問卷時發(fā)現(xiàn)無效問卷5份,實際的樣本量是118例,實際有效回收率為95.93%,病人一般資料詳見表1。

表1 鼻腔填塞病人一般資料(n=118)

2.2 舒適水平問卷得分

鼻腔填塞病人舒適水平問卷總分為(51.73±11.04)分,條目得分為(2.75±0.92)分。各維度舒適得分由低到高分別是：生理維度舒適(2.34±0.65)分,環(huán)境維度舒適(2.78±0.81)分,心理維度舒適(3.45±0.93)分和社會維度舒適(3.63±0.73)分。病人舒適水平各維度及條目得分詳見表2。

表2 鼻腔填塞病人舒適水平問卷得分

2.3 舒適水平單因素分析

以鼻腔填塞病人一般資料作為自變量,病人整體舒適水平作為因變量,進行單因素分析，結果詳見表3。

表3 鼻腔填塞病人舒適水平單因素分析

2.4 舒適水平多元回歸分析

以鼻腔填塞病人整體舒適水平作為因變量,以單因素方差分析中整體舒適水平得分有差異的因素(性別、年齡、人均月收入、醫(yī)保類型、填塞材料、有無家屬陪伴)作為自變量(自變量賦值見表4),進行多元回歸分析。結果顯示，性別、填塞材料、有無家屬陪伴和人均月收入進入回歸方程,回歸方程為：整體舒適得分=42.925+8.142人均月收入+9.500家屬陪伴-9.043填塞材料-7.144性別。詳見表5。

表4 自變量賦值表

表5 病人一般資料對舒適水平影響的回歸分析

3 討論

3.1 鼻腔填塞病人整體舒適水平不高

結果顯示，鼻腔填塞病人整體舒適水平得分為(51.73±11.04)分,條目均分為(2.75±0.92)分。4個維度中,生理舒適水平最低,其次是環(huán)境和心理舒適,社會舒適水平相對較高。由于鼻腔填塞后病人呼吸模式由經鼻呼吸變?yōu)榻浛诤粑?失去了鼻腔原有的加溫、加濕功能,加之張口呼吸使口腔分泌液大量丟失,導致病人出現(xiàn)口咽干燥、憋氣、呼吸不暢等不適癥狀。這與劉忠俊等[9]的研究結果一致。病人鼻腔填塞后生理上的不適,也會導致對環(huán)境中聲音和光線的感覺更加敏感。南丁格爾認為,除了疾病本身的因素,當環(huán)境無法滿足病人的生存需要時,病人也會產生痛苦的感覺[10]。當生理上的不適無法得到緩解時,還會引起了心理上的不愉快。陳望興等[11]的研究發(fā)現(xiàn),患有鼻腔疾病的病人更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒。而家人的陪伴與照顧,親友的看望與鼓勵,給病人提供了很好的家庭和社會支持,因此病人的社會舒適水平相對較高。

3.2 鼻腔填塞病人舒適水平與性別有關

表3和表5顯示,鼻腔填塞病人舒適水平女性低于男性,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。女性由于其獨特的性別特征,情緒容易受到內分泌變化的影響,而焦慮和抑郁也被證實與內分泌因素關系密切[12]。另外,填塞鼻腔的膨脹海綿被分泌液及血液浸潤后膨脹,使病人的鼻部外形腫大,這對于平時愛美的女性來說極大地降低了其心理及社會舒適水平。因此,對于鼻腔填塞后的女性病人,應該重點關注,一方面及時協(xié)助其擦洗鼻腔的滲血,另一方面積極給予心理安慰以及情感支持。

3.3 鼻腔填塞病人舒適水平與收入有關

隨著經濟的發(fā)展以及醫(yī)療水平的提高,醫(yī)療費用也有了相應的增長,以武漢市某三級甲等醫(yī)院為例,根據(jù)手術的復雜程度,鼻部手術費用大概為2萬～5萬元,這個費用對于家庭人均月收入<5 000 元的病人無疑是非常大的壓力。而家庭收入越高,病人承受的壓力越小。因此,對于家庭情況比較差的鼻腔填塞病人,應多一分耐心與關心,告訴病人如遇到困難及時向醫(yī)護人員反映,醫(yī)護人員應該在盡可能保證病人治療效果的前提下,為病人節(jié)約住院費用,并且指導病人完善出院報銷流程,以減輕病人的經濟負擔。

3.4 鼻腔填塞病人舒適水平與家屬陪伴有關

有家屬陪伴病人整體舒適水平高于無家屬陪伴病人,這與程芳等[13]的研究結果一致。外科手術對于所有人來說都是一種應激生活事件,尤其是鼻腔填塞的病人,面對生理上的不適,家屬的陪伴一方面可以滿足病人照顧的需求,另一方面對病人是一個極大的心理安慰。因此,對于沒有家屬陪伴的病人,應重點關注,幫助其滿足基本的生活需求,同時給予病人鼓勵與支持。

3.5 鼻腔填塞病人舒適水平與填塞材料有關

填塞納吸棉病人整體舒適水平高于膨脹海綿填塞病人。這與Wang等[14]的研究結果一致。好的材料在幫助傷口止血的前提下,還能提高臨床治療效果[15-16]。段雅琴等[17]對納吸棉、膨脹海綿、凡士林紗條、膨脹海綿聯(lián)合凡士林紗條4種填塞材料進行對比,發(fā)現(xiàn)納吸棉在填塞期與抽取時病人痛苦程度最小,抽取時難度小、出血量最少。而膨脹海綿在使用過程中易給病人造成壓迫不適,且在抽取時部分病人會出現(xiàn)黏膜反應,還有一部分病人在填塞膨脹海綿期間出現(xiàn)滲血的情況,諸如此類缺點增加了病人的不適感[18]。因此,在選擇鼻腔填塞材料時,還應考慮材料對傷口愈合以及病人舒適的影響[19]。理想的填塞材料應該能在有效止血的前提下,不會對傷口愈合產生不利影響,同時,盡量選擇可吸收材料以避免抽取填塞物時給病人造成的二次傷害[20]。

3.6 鼻腔填塞病人舒適水平與年齡及醫(yī)保類型無關

盡管在單因素分析中,不同年齡階段及醫(yī)保類型的病人鼻腔填塞期間舒適水平不同(P<0.05)。但在多元回歸分析中年齡和醫(yī)保類型均未能進入回歸方程,這一方面可能與樣本量小有關,另一方面可能由于醫(yī)保類型與家庭收入存在共線性影響。家庭收入高的病人,大多都有基本的醫(yī)療保險,而且很多高收入家庭還會給家庭成員配備商業(yè)保險,因此住院期間費用報銷的比例普遍比較高。

4 本研究的不足與展望

由于時間、精力等各方面的限制,導致最終納入的樣本量較小,一定程度影響了問卷調查的效果。且本研究僅對鼻腔填塞病人舒適水平及影響因素進行了分析,希望在未來的研究中,盡可能多納入潛在因素,比如疾病類型、手術方式等,全面分析影響鼻腔填塞病人舒適程度的因素并進行舒適護理的干預性研究。