腦卒中照護者吞咽障礙安全進食知識與喂食行為調查研究

訾媛媛,徐建珍,黃紹春,廖 黎,葛 凡,張 淼

南京醫科大學附屬腦科醫院， 江蘇210029

腦卒中后吞咽障礙發生率達28%～73%[1]。吞咽障礙常導致誤吸、吸入性肺炎、營養不良等并發癥,嚴重影響病人生活質量及臨床結局,甚至危及生命[2]。有效的吞咽障礙攝食管理可以降低營養不良、誤吸等不良后果的發生率[3]。腦卒中病人因肢體運動障礙、高齡等而生活不能自理,常需要他人照護,照護者的吞咽障礙安全進食知識和技能水平,影響著吞咽障礙管理工作的有效開展,也影響病人的康復效果及預后[4]。本研究對神經科住院腦卒中照護者進行吞咽障礙安全進食相關知識問卷調查及喂食行為觀察,分析照護者的照護能力及水平,為提高照護者的安全喂食知識水平及技能,有效開展吞咽障礙管理提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用整群抽樣法共調查2021年4月1日—5月15日某三級甲等神經精神專科醫院神經科住院腦卒中病人的209名照護者。納入標準:①在醫療機構專職照護病人工作年限≥1年；②有照護腦卒中病人喂食經歷；③可理解問卷內容；④自愿參與本研究。排除不能完成問卷者。本研究問卷調查及喂食行為觀察均在研究對象知情同意下進行。

1.2 研究方法

對209名照護者進行吞咽障礙安全進食知識問卷調查,同時隨機抽取86名照護者，深入觀察其喂食行為。

1.2.1 構建研究團隊

本研究團隊由8名成員組成,包括康復科副主任醫師1名、康復主管治療師1名、主任護師1名、副主任護師1名、康復科主管護師4名。均具有相關臨床工作經驗≥10年。

1.2.2 調查工具

1.2.2.1 一般資料調查表

包括性別、年齡、學歷、婚姻狀況、專職從事照護病人工作年限、在神經科專職照護病人工作年限、是否接受吞咽障礙相關知識培訓、是否知曉安全喂食相關知識、知識的來源、照顧對象是否發生過嗆咳、噎食等。

1.2.2.2 照護者吞咽障礙安全進食知識問卷

問卷由研究者參考吞咽障礙文獻自行設計[4-6]。包括吞咽障礙的定義及臨床表現、吞咽障礙的并發癥、吞咽障礙安全喂食護理3個維度,共45個知識點。邀請5名專家(神經內科主任醫師1名、康復醫學科主任醫師1名、吞咽言語康復治療師1名、康復科主任護師及副主任護師各1名),對每個知識點的相關性和適用性進行審核和修改。經過專家審核,知識點刪除2個,修改2個,增加7個,最終確定50個知識點。問卷全部為單選題,答對計1分,答錯或者不清楚計0分,總分范圍為0～50分,得分越高,知識掌握的越好。問卷內容效度為0.90。問卷發放前,采用方便抽樣方法,選取神經內科3個病區及康復科1個病區20名照護者進行調查,年齡45～62歲,專職照護1～6年,男女各10名,間隔7 d后進行重測,問卷各維度的Cronbach′s α系數為0.702～0.809,重測信度為0.831,表明問卷具有良好的信效度。

1.2.2.3 喂食行為觀察表

參考Pelletier[7]研制、Lok[8]修訂的結構性喂食觀察表(Structured Feeding Observation,SOF)的26個觀察項目，本研究通過專家審核、腦卒中病人專科特點及10名照護者的預觀察,最終確定喂食行為觀察表確定包括喂食前準備、喂食時技能、喂食后護理3部分,共計14個觀察項目。

1.2.3 資料收集

1.2.3.1 采用問卷星的方式對照護者吞咽障礙安全進食知識進行調查

由4名經統一培訓后的護理人員負責，面對面對神經科18個護理單元符合納入條件的研究對象指導問卷星二維碼掃入、填寫問卷,提交前檢查問卷的完整性,并確認問卷的真實性,發現問題及時補充修改,共回收問卷209份,有效回收率100%。

1.2.3.2 喂食行為觀察

根據喂食行為觀察表,4名護理人員根據隨機方便抽樣,現場觀察照護者喂食行為，從喂食準備到喂食結束,每位照顧者至少被觀察2次,每個觀察項目2次均做到記錄為“正確”,只做到1次或2次均未做到記錄為“不正確”,共有效觀察了86名照護者。

1.2.4 統計學方法

2 結果

2.1 照護者安全進食知識得分情況

照護者安全進食知識得分為(31.22±4.22)分。得分正確率最高的3個知識點為進食時取坐位或半臥位、飲水嗆咳易發生誤吸、發生噎食時應呼叫醫護人員急救。得分最低的3個知識點為誤吸只在嗆咳時發生、聲音改變、口腔中食物難咽下時,喂菜湯有助于吞咽。正確率較高及較低的8個知識點見表1。

表1 照護者安全進食知識得分率較高及較低的知識點

2.2 吞咽障礙安全進食知識得分的單因素分析

照護者年齡偏大[(57.11±4.22)歲],>55歲者占64.11%。工作年限、工作經驗及接受喂食安全專項培訓次數的差異具有統計學意義(P<0.05)。另外,本研究對照護者安全喂食知識來源調查顯示(多選項):護士宣教156人(74.64%),生活經驗124人(59.33%),接受培訓70人(33.49%)同行交流54人(25.84%)。見表2。

表2 吞咽障礙安全進食知識得分的單因素分析 (n=209)

2.3 照護者喂食行為觀察結果

觀察86名照護者對病人的喂食行為。正確率較高的前3項行為是:體位安置(89.53%)、進餐后體位維持(81.40%)、進食環境(76.74%)。正確率較低的3項行為是:一口量(22.09%)、食物喂入位置(34.88%)、口腔食物難下咽時處理(34.88%)。詳見表3。

3 討論

3.1 腦卒中照護者吞咽障礙安全進食知識掌握現狀及原因分析

本研究對209名工作年限≥1年的專職照護者問卷調查結果提示:安全進食知識得分不高。照護者對“進食體位安置”“飲水嗆咳、吞咽困難、口腔食物殘留、進食費力等常見吞咽障礙表現”“出現噎食時呼叫醫護人員”“選擇糊狀食物”“餐后口腔清潔”知識點掌握的比較好；喂食行為正確率較高的前3項行為是:體位安置、進餐后體位維持及進食環境,說明照護者對喂食前后體位管理執行率較高。分析以上知識點及喂食行為掌握較好及執行率較高的原因:可能與本研究大部分照護者從事專職照護病人工作年限長(66.03%的照護者>5年)接受醫護人員教育較多，對知識點重視及關注較高有關。吞咽障礙安全進食知識得分的單因素分析提示:照護者工作年限、進食嗆咳者喂食經歷得分差異有統計學意義。喂食行為調查提示:照護者對“隱形誤吸”“照顧者喂食時位置、食物放置口腔位置、一口量、食物難下咽時處理”等安全有效喂食方法及“聲音改變、進食量少、拒絕進食”等吞咽障礙表現的知識點得分較低。分析原因:腦卒中后吞咽障礙可表現口腔期吞咽障礙、咽期吞咽障礙,兩者臨床表現及體征有所不同[9],安全進食需要專業的護理知識和技能,而臨床上,多數護士未接受過或很少接受吞咽障礙專科護理能力的培訓,對吞咽障礙識別及管理意識不強[10],且神經科日常護理工作量大、人力資源不足,對病人吞咽障礙識別及護理、照護者的宣教等投入不足[11],勢必影響照護者相關專業知識點的掌握。故建議加強對護理人員的吞咽障礙管理知識及技能的培訓,關注照護者安全進食知識的薄弱點,有針對性地做好對照護者的健康教育，以提高照護者安全進食知識水平。

3.2 腦卒中照護者識別及防范誤吸的知識及能力欠缺,需加強針對性培訓

腦卒中3 d內吞咽障礙發生率為42%～67%,其中1/2可導致誤吸,1/3可發展為肺炎,而誤吸可導致窒息,嚴重時可直接導致死亡[12]。降低誤吸、預防窒息等并發癥的發生,是護理腦卒中吞咽障礙病人的主要目標[13]。本研究安全進食知識點得分最低的是“誤吸只在嗆咳時發生(8.56%)”,提示有91.44%照護者對隱性誤吸不能識別,與相關研究結論[4]基本一致。隱性誤吸是指食物、液體或唾液滲透到聲門下而未引發咳嗽,隱性誤吸引起肺炎的風險更高,如腦卒中后無明顯誘因而出現發熱、反復肺部感染,應懷疑隱性誤吸的存在,進一步檢查明確病因[5]。如果意識不到隱性誤吸的發生就無法做到積極控制隱性誤吸的發生。照護者喂食行為觀察提示:正確率較低的3項行為是:一口量、食物喂入位置、口腔食物難下咽時處理。照護者喂食時一口量及食物喂入口腔位置較隨意,發現病人口腔內食物難下咽時,往往喂菜湯,認為有助于吞咽,沒有一位照護者給予姿勢調整代償以輔助吞咽。吞咽障礙病人攝食安全管理研究建議:一口量的選擇，一般先以少量試之(2～4 mL),然后酌情加到5 mL、10 mL、20 mL,最多不超過20 mL,使用大小合適的金屬勺子,可以刺激咽部反射,比較容易控制每口進食量[14]；有條件者,可以行容積-黏度測試或吞咽造影檢查,確定病人安全及有效吞咽的食物稠度及一口量[15]。食物放在口腔健側的舌中后部,并用匙背輕壓舌部,可以刺激病人吞咽[14]。根據吞咽障礙病人腦卒中相關性肺炎預防證據總結[16]推薦:喂食時應在前一口完全咽下后再進食下一口,同時通過調整進食時頭頸部姿勢代償策略,有助于吞咽,減少誤吸發生。吞咽障礙膳食營養管理中國專家共識(2019版)[17]建議:吞咽障礙者食品的質地應避免異相夾雜,即避免固體和液體混合在一起食用以及容易液固分相的食物,否則,易發生誤吸。本研究表明，腦卒中專職照護者識別及防范誤吸的知識及能力欠缺,提醒護理管理人員要加強對照護者相關知識及技能培訓,督促預防誤吸措施落實,提高病人進食的安全性,降低誤吸等并發癥發生。

3.3 采取多種培訓形式,提高腦卒中照護者掌握安全進食知識水平及技能

本研究209名照護者,學歷水平較低,文盲及小學文化程度占64.59%,年齡偏大[(57.11±4.22)歲],>55歲者占64.11%。盡管專職照護病人工作年限較長,但6.70%照護者未接受喂食安全培訓專項培訓,63.16%照護者只接受1次或2次培訓,30.14%照護者接受3～5次培訓。本研究結果表明，接受不同專項培訓次數者安全進食知識得分的差異有統計學意義,說明專項培訓能有助于知識的掌握。照護者學歷低、年齡大的特點,對于護理人員口頭宣教的知識,不易理解及記憶掌握。有研究表明，模擬示范形式的健康教育有助于指導看護人員掌握安全進食知識,提高實操技能[18]；健康教育視頻能夠強化受教者對知識的掌握,提高依從性[19]。因此,針對照護者的文化層次、年齡及工作特點,可以采取口頭、書面、視頻、模擬示范等多種形式的教育及培訓,提高腦卒中照護者掌握安全進食知識及技能。

4 小結

綜上所述,腦卒中照護者文化水平低、年齡偏大,盡管有較長的專職工作年限,有一定的照護經驗,但整體對吞咽障礙安全進食知識及技能水平欠缺,尤其是識別、防范誤吸的知識及喂食技巧方面為著。故管理者應采取多種形式加強腦卒中照護者安全喂食知識和技能的指導和培訓。腦卒中照護者作為吞咽障礙管理團隊中的一員,病人安全進食管理中的最后一個環節的執行者,提高其吞咽障礙安全進食知識及技能的掌握及規范執行,才能更有效預防腦卒中病人嗆咳、誤吸等并發癥的發生,增加營養攝入,從而促進疾病的康復。本研究局限性:本研究采用橫斷面研究,研究范圍較小,僅在某三級甲等神經精神專科醫院神經科進行調查,研究結論還需要多中心、大樣本的研究進一步證實。未來將擴大樣本量,了解江蘇省各級醫院的神經科腦卒中病人的專職照護者安全進食知識及行為水平,并深入探討其影響因素。