選擇性藥物灌注介入治療股骨頭缺血壞死的療效分析

馬 華 (武平殘疾人康復醫(yī)院外科，福建 龍巖 364300)

股骨頭缺血壞死亦稱為股骨頭壞死，為骨科常見疾病，是指股骨頭周圍的血運破壞,導致股骨頭的血運障礙引起的股骨頭以及股骨頭內(nèi)部的骨質(zhì)缺血壞死[1]。該病以關(guān)節(jié)疼痛、跛行、活動受限為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病原因與糖皮質(zhì)激素的大量使用、關(guān)節(jié)外傷與酗酒密切相關(guān)，加之股骨頭為關(guān)節(jié)面的長骨與負重骨，髓腔內(nèi)壓力更大，在各種誘因下更易發(fā)生缺血，最終發(fā)展為股骨頭缺血壞死，需積極治療，最大程度減少骨關(guān)節(jié)炎、癱瘓等并發(fā)癥發(fā)生，提升患者生存質(zhì)量。縱觀臨床針對該病患者治療，手術(shù)治療在其中占重要價值，如關(guān)節(jié)置換術(shù)，能快速改善患者髖關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛，提升患者生活質(zhì)量，但隨著臨床對其深入研究發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)治療后感染、假體松動等并發(fā)癥發(fā)生率較高，無疑會影響治療效果，且對患者創(chuàng)傷較大，療效亦僅能維持10年左右，患者二次手術(shù)風險較高，增大患者醫(yī)療費用。隨著臨床對該類患者及治療方案不斷研究，出現(xiàn)介入治療這一手段干預，其為微創(chuàng)治療手段，但其療效臨床存在爭議，此次研究為進一步探析選擇性藥物灌注介入治療股骨頭缺血壞死的療效，選取相應患者展開研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：以2015年7月～2020年1月我院選取的80例股骨頭缺血壞死患者按照隨機數(shù)字表法進行分組，對照組、觀察組各40例，研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會同意。對照組，男22例，女18例，年齡56～80歲，平均(68.65±2.06)歲，病程5個月～2年，平均(14.08±0.07)個月；觀察組，男20例，女20例，年齡56～81歲，平均(68.56±1.55)歲，病程6個月～2年，平均(15.06±0.01)個月。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2入選和排除標準：入選標準：①均為股骨頭缺血壞死患者；②均有髖部外傷史；③均表現(xiàn)出不同程度關(guān)節(jié)活動受限與疼痛；④臨床資料完善；⑤患者均知情研究，簽署同意書。

排除標準：①依從性較差者；②合并肝腎等臟器疾病者；③近一個月內(nèi)有手術(shù)史者；④精神疾病者；⑤凝血功能異常者。

1.3方法：對照組關(guān)節(jié)置換術(shù)治療：指導患者處仰臥位，患側(cè)朝上，實施全身麻醉干預。采取外側(cè)入路方式進行手術(shù)，以大轉(zhuǎn)子頂點為中心，進行遠側(cè)與上后側(cè)切入。逐層切開患處皮膚，鈍性分離臀大肌纖維，在牽開器輔助下使大轉(zhuǎn)子與臀中肌暴露。應用電刀切斷松解臀大肌，內(nèi)旋股骨后，應用電刀切除外旋肌群、關(guān)節(jié)囊與梨狀肌，松解髖臼上方與股骨上端軟組織，輕旋股骨，使股骨頭脫出髖臼。再松解關(guān)節(jié)囊使其呈完全暴露狀態(tài)，距患者小轉(zhuǎn)子1.5 cm截骨干預。應用髖臼銼磨削髖臼，注意磨削過程中注意把控深度，避免破壞內(nèi)壁。再徹底磨掉軟骨面，注意觀察深度以最大程度加深擴大髖臼假體外側(cè)覆蓋程度，以髖臼至軟骨下骨可見均勻滲血停止磨削。再進行擴髓處理，使其直至髓腔內(nèi)抵達皮質(zhì)，上述操作完畢后，將假體植入，注意需將假體周圍骨贅多余部分去除。安裝假體前，應用試模復位檢查，待假體包容性、穩(wěn)定性及髖臼位置均滿意后可將試模取出，對髖臼與髓腔沖洗，依據(jù)試模尺寸植入非骨水泥假體，并使用螺旋釘固定。植入成功后測量患肢長度，觀察患者髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與活動度，逐層切口縫合，清洗關(guān)節(jié)腔，常規(guī)放置引流管，逐層關(guān)閉切口，術(shù)后抗感染藥物干預。

觀察組采用選擇性藥物灌注介入治療。應用Seldinger法穿刺技術(shù)，經(jīng)對側(cè)股動脈進行插管干預，使用Cobra4F導管，并使用對應導絲引導至患側(cè)髂外動脈，通過股深動脈選擇性進行插管至旋內(nèi)動脈，進行靶動脈血管造影，評估股骨頭血供情況，并將稀釋一倍金納多注射液灌注后，將導管退出送至患側(cè)髂內(nèi)動脈，閉孔動脈髖臼支，靶動脈血管造影，進行股骨頭血供觀察，再次注入稀釋的金納多注射液，將動脈插管取出，常規(guī)進行敷料加壓包扎。術(shù)后囑咐患者平躺1 d，并加強患肢皮膚性狀觀察，術(shù)后2 d，鼓勵患者進行恥關(guān)節(jié)主動練習，被動進行屈伸膝關(guān)節(jié)練習，常規(guī)予以抗感染處理，加強并發(fā)癥觀察，術(shù)后1周可叮囑患者扶拐行走，指導其進行患髖聯(lián)系。術(shù)后2周，可進行髖關(guān)節(jié)外展與抗阻鍛煉。

1.4觀察指標：①觀察對照組、觀察組臨床療效。顯效：關(guān)節(jié)活動障礙與疼痛等臨床癥狀消失，較治療前，Harris評分提升50%以上，有效：癥狀有所改善，Harris評分提升30%以上，無效：癥狀未見改善。總有效率=(顯效+有效)÷總例數(shù)×100%。②觀察對照組、觀察組Harris及VAS評分。Harris為髖關(guān)節(jié)功能評定量表，滿分為100分，分值高低與髖關(guān)節(jié)功能成正比。VAS為視覺模擬量表，滿分為10分，分值高低與疼痛程度成正比。③觀察對照組、觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較：對照組(97.50%)、觀察組(87.50%)治療有效率組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2兩組Harris及VAS評分比較：治療前后，對照組、觀察組Harris及VAS評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組Harris及VAS評分比較分)

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較： 對照組感染4例、下肢靜脈血栓2例、髖關(guān)節(jié)脫位2例、關(guān)節(jié)僵硬3例，并發(fā)癥發(fā)生率為27.50%；觀察組感染1例、下肢靜脈血栓2例、髖關(guān)節(jié)脫位0例、關(guān)節(jié)僵硬0例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%；較之對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.541，P=0.017)。

3 討論

股骨頭缺血壞死為臨床常見疾病，近年來該病發(fā)生率有所提升，需積極治療，最大程度減輕疾病對患者生存質(zhì)量影響[2～3]。觀察臨床針對股骨頭缺血壞死患者治療手段發(fā)現(xiàn)，有藥物保守治療、髖關(guān)節(jié)置換治療等，但前者多為暫時性緩解患者臨床癥狀，不能徹底解決患者痛苦，后者雖治療效果顯著，但對早期患者不大適用，且術(shù)后感染、假體松動等并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響患者預后，由此可知，探索具有與關(guān)節(jié)置換術(shù)一致的治療效果一致，且術(shù)后并發(fā)癥較少的治療方案意義重大[4]。

隨著臨床對該類患者治療方案不斷研究與改進，出現(xiàn)選擇性藥物灌注介入治療這一治療手段，其作用原理為通過股動脈穿刺，直接將溶栓藥物以及擴血管藥物注入股骨頭供血動脈，溶解血管內(nèi)形成的脂肪栓及小血栓，使骨內(nèi)微小血管再通，擴張局部血管，改善微循環(huán)缺血狀態(tài)，疏通髖關(guān)節(jié)周圍微血管，增加側(cè)支循環(huán)，改善股骨頭營養(yǎng)，使壞死骨質(zhì)被吸收，促使新骨形成，修復股骨頭，最終達到改善股骨頭微循環(huán)，緩解因骨水腫及關(guān)節(jié)積液導致的疼痛，創(chuàng)造骨壞死修復條件目的，具有操作簡單，多患者創(chuàng)傷小，并發(fā)癥小等優(yōu)勢，此次研究結(jié)果顯示，較之對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可知選擇性藥物灌注介入治療在與關(guān)節(jié)置換術(shù)保持一致治療效果同時，還能有效彌補關(guān)節(jié)置換術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥較高的缺憾，安全性較高[5-6]。此外，治療中用藥量小，在達到較高局部濃度同時，耐藥風險較低，不良反應較小，一般治療5 d左右，疼痛、關(guān)節(jié)活動受限等癥狀可基本消失，顯著提升患者髖關(guān)節(jié)功能，緩解患者疼痛。此次研究結(jié)果顯示，使用選擇性藥物灌注介入治療的觀察組治療有效率與治療后Harris及VAS評分與關(guān)節(jié)置換治療的對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，即說明選擇性藥物灌注介入治療能與關(guān)節(jié)置換治療效果接近[7]。此外，觀察組治療中選取的為旋股內(nèi)側(cè)動脈、閉孔動脈進行藥物灌注治療，有利于血管吻合，且灌注藥物為銀杏葉提取物即金納多，能在局部發(fā)揮擴血管、降血脂、抗凝與改善股骨頭血液供應功效，促使成骨形成，增強治療效果。

綜上所述，選擇性藥物灌注介入治療在股骨頭缺血壞死患者中應用價值較高，能獲取近似關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果，能顯著提升患者髖關(guān)節(jié)功能，緩解患者疼痛，且在減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面更具優(yōu)勢。