袋鼠式護理聯合早期吞咽功能訓練對早產兒全經口喂養的改善作用

何靜雯，金敏芳，梁婉珊，黎肖瓊，于 佳 (江門市婦幼保健院新生兒科，廣東 江門 529000)

世界衛生組織(WHO)最新發布的《早產兒全球報告》中指出，每年全球約有1500萬名早產兒出生，而中國早產兒數量位居世界第二，僅次于印度。隨著我國二胎政策的全面開放、高齡產婦比例上升以及體外受精-胚胎移植技術的應用，我國早產兒出生率近年上升趨勢明顯[1]。早期營養支持是早產兒存活和盡早實現生長發育追趕的關鍵環節，然而早產兒各器官組織發育不完善，神經反射發育不成熟，喂養過程中極易發生吸吮-吞咽-呼吸功能失調的情況，因此通常情況下僅可通過腸外營養、管飼喂養等方式來滿足營養支持的需要，一定階段后才逐漸開始接受經口喂養。如何通過有效干預，盡早實現全經口喂養是早產兒照護過程中的重點研究問題。袋鼠式護理是一種新興護理模式，是指將新生兒全身裸露，在出生早期即與父母開始皮膚接觸的方式[2]。國外研究[3]顯示，該模式的應用可使新生兒生命體征維持穩定狀態，有利于促進早產兒神經行為和胃腸功能發育，可縮短全經口喂養的時間。吞咽功能訓練則是一種物理干預方法，主要通過手法按摩、口腔運動訓練、口面肌群運動訓練等幫助早產兒改善吸吮和吞咽功能，從而加快全經口喂養的進程。鑒于此，本研究探討這兩種方式聯合應用的可行性以及與僅接受吞咽功能訓練干預比較，是否能進一步加快早產兒全經口喂養的進程，促進生長發育?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究共納入2019年6月～2019年12月在本院出生的早產兒90例。納入標準：①出生胎齡<37周且≥28周；②出生體質量<2 500 g；③未發現胃腸道疾病或先天性胃腸道畸形；④符合母乳喂養指征。排除標準：①合并有先天性心臟病或合并有明確的遺傳疾病或嚴重的神經系統并發癥；②合并有其他嚴重并發癥，如重癥肺炎、壞死性小腸結腸炎等。

90例早產兒中男49例，女41例，胎齡28～36+6周，平均(32.09±2.09)周，出生體質量1000 g～2500 g，平均(2004.23±100.42)g，依據隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組中男24例，女21例，胎齡(32.15±2.23)周，出生體質量(2008.49±98.10)g；對照組組中男25例，女20例，胎齡(31.88±2.15)周，出生體質量(2001.50±89.76)g。兩組早產兒之間性別、胎齡和出生體質量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究通過本院醫學倫理委員會的審核，所有早產兒家屬均對本次研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法：所有早產兒均給予重癥監護室早產兒常規護理，包括心率、呼吸、血壓等生命體征監測，皮膚和口腔護理等，并依據《新生兒重癥監護室早產兒營養指南》[4]中的建議給予鼻飼喂養。在此基礎上，對照組早產兒給予吞咽功能訓練，觀察組早產兒則給予袋鼠式護理聯合吞咽功能訓練。

吞咽功能訓練具體方法為：①手法按摩：由接受過吞咽功能訓練專業培訓的責任護士對早產兒進行按摩，清潔雙手，以拇指和食指按摩早產兒兩側面頰部肌肉，并以手掌按摩口周，以幫助口面肌群的發育；再次清潔雙手，右手小指戴清潔指套，以生理鹽水濕潤早產兒口唇，首先用手指于舌面外向舌尖方向輕柔地進行“Z”字型按摩，再以手指于牙槽表面輕柔按摩，并輕柔按壓舌根、腭弓、咽后壁等部位，幫助誘發吞咽反射；②舌肌運動訓練：以拇指、食指輕輕捏住舌體，進行小幅度的左右、上下運動，當恢復中間位置后予以停頓幾秒，再次開始舌體運動；③吞咽功能訓練：以食指輕觸早產兒舌體中部，輕柔按壓舌骨4～6次，停頓幾秒后重復按壓，幫助誘發吞咽反射。以上三項操作進行2次/d，約3 min/次，直至早產兒出院。

袋鼠式護理具體方法為：①健康宣教：由接受過袋鼠式護理專業訓練的責任護士對早產兒父母進行健康宣教，主要內容包括袋鼠式護理的方法、優勢和注意事項等；②院內護理：當早產兒病情穩定，可脫離呼吸機完成自主呼吸后于床邊進行袋鼠式護理：母親仰臥于靠椅上(約60°)，早產兒全身裸露并由責任護士協助其取俯臥位，將其頭部置于母的雙乳中間，早產兒背部覆蓋毯子，由母親或父親用一只手托住早產兒臀部，另一只手置于早產兒背部，防止其滑落，保障安全，在此期間嚴密監測早產兒的心率、呼吸、血壓等生命體征，使血氧飽和度維持在90%以上。分別于每日下午14∶00至15∶00進行一次袋鼠式護理，直至早產兒出院；③家庭護理：早產兒生命體征和各項輔助檢查均滿足出院標準后予以出院，由責任護士為早產兒父母發放袋鼠式護理記錄卡，囑父母保障出院后每天至少2h的袋鼠式護理，詳細記錄每日護理情況，直至日齡滿40 d。

1.3觀察指標：比較兩組早產兒開始經口喂養時間、從鼻飼到完全經口喂養時間、體質量增長速度(計算從鼻飼到完全經口喂養期間的增長速度)、住院時間以及喂養不耐受和呼吸暫停發生率的差異。

2 結果

2.1兩組早產兒經口喂養時間比較：觀察組早產兒開始經口喂養時間、從鼻飼到完全經口喂養時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組早產兒經口喂養時間比較

2.2兩組早產兒體質量增長速度和住院時間比較：觀察組早產兒體質量增長速度顯著大于對照組，住院時間顯著短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組早產兒體質量增長速度和住院時間比較

2.3兩組早產兒喂養不耐受和呼吸暫停的發生率比較：兩組早產兒之間喂養不耐受發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組呼吸暫停發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組早產兒喂養不耐受和呼吸暫停的發生率比較[例(%)]

3 討論

與足月新生兒比較，早產兒經口喂養的難度極大，胎齡越小，其神經中樞發育越不完善，對口腔、咽喉和氣道的調控能力越差，這對護理人員的喂養干預帶來挑戰[5]。管飼營養是早產兒腸內營養補給最為常用的方法，但是長期應用會由于缺乏口腔刺激而不利于早產兒的吞咽功能發育，難以實現完全經口喂養。袋鼠式護理主要利用有袋動物袋鼠對幼崽的照護方式，通過幫助嬰兒以近似直立式的體位貼于母親胸前，一方面早產兒皮膚脂肪層較薄，尤其是維持體溫的棕色脂肪層，因此調節體溫的功能較差，通過母嬰皮膚親密接觸刺激新生兒的皮膚感受器，一方面促進母體內催產素的速度上升，使母親體溫上升，并不斷將熱量傳遞給新生兒，幫助其維持體溫，另外，母嬰接觸可有效刺激新生兒皮膚感受器，緩解其神經緊張性，促進神經遞質的分泌與釋放，平衡體內生長激素、甲狀腺素等的濃度，還可增強新生兒體內兒茶酚胺的分泌與釋放，有利于體內糖原、脂肪和蛋白質的合成，促進胰島素、胃泌素的分泌，幫助胃腸道消化功能的正常運轉，從而保證營養攝入與利用，有利于生長發育[6-8]。本研究所采用的吞咽功能訓練則通過手法按摩、舌肌運動訓練、吞咽功能訓練的方法物理性刺激早產兒的吞咽反射，以及口腔頜面肌群的發育，加速其吞咽功能的發育進程[9]。

本研究結果顯示，采取袋鼠式護理與吞咽功能訓練聯合干預的觀察組開始經口喂養時間、從鼻飼到完全經口喂養時間均顯著短于僅進行吞咽功能訓練的對照組，說明這一聯合干預的方式可以達到雙重效益，通過生物刺激和物理刺激相結合的方法來促進早產兒吸吮和吞咽功能的發育，縮短由鼻飼至完全經口喂養的過渡時間。本研究中，觀察組早產兒體質量增長速度顯著大于對照組，住院時間顯著短于對照組，這是由于充足的營養供給是新生兒體質量增長的重要前提，而能否實現完全經口喂養是保障早產兒獲得充足營養供給的基礎，兩種方式聯合干預可以在促進早產兒吸吮和吞咽功能發育的基礎上，縮短實現經口喂養的時間，因此可以更好地保障早產兒的營養供給，從而有利于加快生長發育速度。另外，本研究結果顯示，雖然兩組早產兒之間喂養不耐受的發生率無顯著差異，觀察組有低于對照組的趨勢，且觀察組呼吸暫停發生率顯著低于對照組，說明兩種方式聯合干預有利于降低喂養不耐受以及早產兒呼吸系統并發癥的風險，其中呼吸暫停大多是由于早產兒呼吸中樞發育不完善所導致的，兩種方式聯合干預更有利于提高早產兒呼吸中樞的發育速度，從而降低呼吸系統并發癥的風險。

綜上所述，袋鼠式護理聯合早期吞咽功能訓練可有效縮短早產兒實現完全經口喂養的時間，加快體質量增長，縮短住院時間，同時有利于降低喂養不耐受和呼吸系統并發癥的風險，可提高早產兒照護水平，且操作流程簡便，具有良好的經濟與社會效益，值得在臨床推廣應用。