肋間神經阻滯對單孔胸腔鏡下肺癌切除術后應激反應的影響研究

王志強，周斌鋒，彭兵鋒，程 芬，方 佳 (鷹潭市人民醫院心胸外科，江西 鷹潭 335000)

肺癌作為呼吸系統中常見的惡性腫瘤，手術切除已成為治療肺癌的重要方法，既往多以三孔胸腔鏡手術為主，但手術切口較多會加重患者術后疼痛程度，誘發較為嚴重的應激反應。近年來S-VATS下肺癌切除術已在臨床不斷開展，但即使是S-VATS，患者術后仍存在不同程度的疼痛癥狀，更為嚴重者會對患者呼吸功能造成影響，影響患者術后恢復[1]。故選取一種合適的麻醉方法以減輕患者疼痛程度及應激反應顯得尤為重要，INB具有阻斷中樞敏化及刺激傳導的作用，鎮痛效果良好[2-3]。鑒于此，本研究將探討INB對S-VATS下肺癌切除術后應激反應的影響，以優化S-VATS下肺癌切除術的麻醉管理方案?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年1月～2020年12月我院心胸外科行S-VATS肺癌根治術的患者40例為研究對象，隨機分為對照組與觀察組各20例。觀察組男12例，女8例；年齡48～77歲，平均(58.69±3.14)歲；腺癌15例、鱗癌5例。對照組男14例，女6例；年齡48～78歲，平均(58.75±3.10)歲；腺癌17例、鱗癌3例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標準：納入標準：①獲醫學倫理委員會批準，患者均經病理學檢查確診；②分期為Ⅰ-Ⅱ期；③KPS平分≥70分；④能夠耐受手術治療；⑤美國麻醉醫師協會分級：Ⅰ-Ⅱ級。排除標準：①凝血功能異常；②胸腔內廣泛粘連；③嚴重心肺功能障礙；④存在胸部手術史或嚴重外傷；⑤存在轉移病灶；⑥存在結核病或其他腫瘤疾病。

1.3方法

1.3.1S-VATS下肺癌切除術：患者術前禁食水6 h，術前靜脈滴注抗生素；依據腫瘤位置確定切口位置，將軟質硅膠保護套置于切口，取切口于腋前線第4肋間約3 cm，用于上葉及中葉肺腫瘤的手術治療；取切口于腋前線第5肋間約3 cm，用于位于下葉肺腫瘤的手術治療；完成肺癌根治術與淋巴結清掃術。

1.3.2對照組：術后采用胸管留置+PCIA，沿原切口在皮下組織與胸壁肌肉間向上潛行分離至上一肋間隙進胸腔，放置胸管并經原切口引出；芬太尼PCIA，共2 100 μg，濃度7 μg/ml，基礎量為21 μg/h，PCA劑量28 μg。

1.3.3觀察組：采用不放置胸管快速康復外科技術+PCIA+INB，手術結束前于胸腔鏡直視下在放置胸腔引流管的肋間和上下各一肋間行INB，每一肋間給予0.375%、5 ml羅哌卡因；PCIA方法與劑量同上。

1.4評價指標：①鎮痛效果：采用視覺模擬評分法(VAS)量表于術后4 h、12 h、24 h、48 h時進行評估，評分范圍0～10分，評分越高則鎮痛效果越差。②應激反應：術后1 h、24 h時采集兩組靜脈血，采用放射免疫法測定Cor、β-EP，試劑盒購自美國INSTAR公司。

2 結果

2.1兩組鎮痛效果比較：觀察組術后4 h、12 h、24 h、48 h時VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組鎮痛效果對比分)

2.2兩組應激反應情況：術后1 h、12 h、24 h時觀察組Cor、β-EP水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后12 h、24 h兩組Cor、β-EP水平低于術后1 h，術后24 h兩組Cor、β-EP水平低于術后12 h，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組應激反應對比

3 討論

S-VATS在很大程度上減輕多孔VATS及開胸手術對機體的損傷，能夠減輕患者術后疼痛程度，促進患者術后機體恢復。但S-VATS術中相關操作會對周圍肋骨產生過度杠桿作用，同時胸腔鏡套管位置位于肋間，會壓迫神經，對神經造成一定損傷，導致患者出現疼痛癥狀。

既往胸腔鏡手術術后多采用鎮痛泵進行持續的鎮痛處理，雖然能夠在一定程度上降低患者疼痛程度，但該方法對患者術后疼痛處理效果并不理想。INB作為抑制神經疼痛的重要方法，臨床應用操作簡便，且不會延長手術耗時及增加手術感染風險[4-5]。INB能夠對疼痛進行超前阻滯，通過應用羅哌卡因等局麻藥對肋間神經傳導進行阻斷，以抑制神經遞質的傳導通路，促使疼痛介質的釋放減少，改善疼痛刺激對中樞神經系統的影響，以達到鎮痛效果，降低Cor等分泌，促使中樞系統神經元的損傷得以減輕[6]。羅哌卡因屬于長效局部麻醉藥，能夠對肋間神經進行阻滯，阻斷傳入脊神經根疼痛感，下調疼痛感受，但該藥物具有劑量依賴性，故臨床實際使用中需要依據患者疼痛程度對給藥劑量進行控制[7-8]。本研究結果顯示，觀察組術后4 h、12 h、24 h、48 h時VAS評分低于對照組，術后1 h、12 h、24 h時觀察組Cor、β-EP水平低于對照組，術后12 h、24 h兩組Cor、β-EP水平低于術后1 h，術后24 h兩組Cor、β-EP水平低于術后12h，提示S-VATS下肺癌切除術中采用INB能夠減輕患者術后疼痛程度，減輕應激反應。但本次研究僅納入40例行S-VATS肺癌根治術治療的患者，樣本量較小，為進一步明確INB在S-VATS下肺癌切除術中的安全性及有效性，仍需經后續深入研究。

綜上所述，INB用于S-VATS下肺癌切除術中在改善患者應激反應、減輕疼痛方面效果更佳，臨床鎮痛效果較為理想。