3D-ASL技術對車禍所致創傷后應激障礙患者腦血流灌注的研究

賀小玉，王成偉 (石河子大學醫學院第一附屬醫院，新疆 石河子 832000)

創傷后應激障礙( Post Traumatic Stress Disorder,PTSD)是對創傷等各種嚴重事件的一種異常精神反應，主要包括創傷再體驗、情感麻木和感覺性增高三大類癥狀[1]。目前,對于PTSD的確診僅是臨床醫生依靠量表評價,其受診斷醫生的主觀性影響比較大，但目前還尚未存在充足的客觀診斷標準。筆者本次研究采用 3D-ASL技術測得感興趣區腦血流量( cerebral blood flow,CBF)來反映局部組織血流灌注情況，進一步探討車禍所導致的PTSD患者相關感興趣腦區是否存在腦血流灌注異?！，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2019年8月～2020年12月我院遭遇或目睹重大交通事故患者28例，所有受試者均行PCL-5量表測試，其中確診PTSD13例，非PTSD15例，并選擇正常健康人15例。

1.1.1入組標準PTSD組：①車禍后1個月，康復心理科依據量表PCL-5診斷標準確診PTSD的患者；②年齡一般在18～60歲，性別不限；③未有心理及精神疾??；④車禍未造成重大軀體異常；⑤右利手，愿意積極配合量表調查、并接受行腦fMRI檢查；⑥所有人群均征得本人的知情同意，符合倫理學標準，均經過本院倫理委員會同意。正常組：符合上述除①以外的入組標準。非PTSD組：較正常組一致且經歷過重大創傷事件，PCL-5評分未達PTSD標準。

1.1.2排除標準：①既往有腦外傷、腦器質性病變患者；②明顯的軀體疾病及認知障礙;③ 體內有可能影響MRI檢測的金屬植入物；④不愿配合行腦MRI檢查的患者。

1.2方法：本研究試驗使用德國GE公司生產的3.0MRI和標準頭線圈。所有受試者均采取仰臥位，減少頭動，佩戴耳塞，保持平靜呼吸行常規 MRI以排除器質性病變(T1WI、T2WI、Flair)，高分辨T1加權像為全腦矢狀位成像，掃描參數：快速梯度回波序列，翻轉角：9。重復時間 (time repeat，TR)/回波時間(time echo，TE)=1900/ 2.26 ms，翻轉時間(time inverse，TI)900 ms，矩陣= 256×256，層厚1 mm，間隔0.5 mm，體素：1.0 mm× 1.0 mm×1.0 mm，視野(field of view，FOV)=250 mm，三維動脈自旋標記成像(magnetic resonance 3D-arterial spin labeling,MR 3D-ASL)，掃描參數:單次激發平面回波序列,TR/TE=2 500 ms/15 ms，矩陣=128×128,層厚 5 mm,間隔1.2 mm,體素 1.8 mm×1.8 mm×2.8 mm,平均次數2,視野=230 mm×230 mm,帶寬1 396 Hz。

1.3圖像處理：將所有受試者的原始數據在GE MR ADW4.6工作站中，應用Functool里3D-ASL進行圖像后處理，圖像校正，生成腦血流(CBF)偽彩圖，將感興趣區(ROI)分別放置在可以清楚顯示的雙側額上回、雙側額中回、雙側額下回、雙側顳葉、雙側枕葉的腦白質區域、胼胝體膝部及壓部上、雙側海馬、杏仁核、島葉，感興趣區大小約20 mm2,分別測量3次，取平均值。

1.4統計學分析：采用SPSS 23.0統計軟件對三組受試者的一般情況、相關感興趣腦區數據進行單因素方差分析，再一步納入Logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1三組在性別、年齡、體重等方面比較：差異均無統計學意義(P> 0.05)。

2.2PTSD組、非PTSD、正常人相關感興趣腦區經方差分析后比較: PTSD組較非PTSD、正常人胼胝體壓部、右側杏仁核rCBF均增加；PTSD較非PTSD、正常人右側顳葉rCBF均減少；PTSD患者右側海馬、胼胝體膝部rCBF較正常人減少，較非PTSD增加，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 基于3D-ASL的PTSD較非PTSD、正常人腦血流灌注情況

2.3將胼胝體膝部、胼胝體壓部、右側海馬、右側顳葉、右側杏仁核納入Logistic回歸分析：顯示右側顳葉、右側海馬rCBF與是否會患PTSD呈負相關，其他腦區暫且尚無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 相關腦區Logistic回歸分析情況

3 討論

筆者本次研究均為車禍所致創傷后應激障礙，尚且排除了一些干擾因素，既往研究只設置了PTSD組和健康對照組兩組，本研究另外增加了一組車禍后非PTSD組作為對照。本研究主要發現車禍后相關腦區CBF的變化主要在右側大腦半球(右側顳葉、右側海馬、右側杏仁核)，這點與折霞等研究[2]一致。一般右側大腦半球參與陳述性記憶，這尚可以解釋PTSD患者腦血流灌注變化主要集中在右側大腦半球。目前對于PTSD腦功能的研究結果，比較集中發現邊緣系統環路的異常是PTSD 重要的神經病理基礎[3]。多數研究一致發現海馬是創傷后應激損傷的主要靶器官，Bremner等研究發現雙側海馬體積均有減小，且海馬體積減少與受試者的癥狀嚴重程度有相關性[4]； Gilbertson 等發現 PTSD 患者的病情與其海馬體積呈負相關[5]，但是Bonne等未發現 PTSD 患者海馬體積有變化[6]；另一項有關PTSD的研究，也未發現PTSD組較正常對照組海馬體積有明顯變化[7]。本研究發現PTSD相對于非PTSD右側海馬CBF增加，PTSD、非PTSD相對于正常人右側海馬CBF減少，總體來講車禍后PTSD患者右側海馬CBF是減少的。

Felmingham[8]等、Fonzo[9]等Brunetti[10]等發現PTSD組在觀察恐怖圖像時，杏仁核激活明顯增加，Rabinak[11]運用的研究表明PTSD患者杏仁核與島葉之間功能連接明顯增強，所以從總體上來看，絕大部分研究尚支持PTSD患者杏仁核活性增強，既往研究顯示因額中回功能障礙，使其對杏仁核的抑制作用減低，從而產生恐懼，較以往研究部分一致，筆者經單因素分析發現，PTSD右側杏仁核CBF較非PTSD、正常人均增加，也揭示了杏仁核的活性與PTSD發病密切相關，但尚未發現額中回、島葉腦血流灌注變化。既往Lucey等[12]利用SPECT技術，發現額上回、楔葉、顳上回、尾狀核腦血流灌注減低,小腦腦血流灌注增高; Chung等[13]研究發現PTSD患者邊緣系統腦血流灌注增高,額上回、頂葉、顳葉皮質腦血流灌注降低，筆者本次研究尚未發現額葉、枕葉、島葉等相關感興趣腦區rCBF變化,筆者認為可能是樣本量太小，但與以往研究一致的是發現PTSD患者右側顳葉CBF較非PTSD、正常人均減少，也證實了顳葉在 PTSD 疾病的發生發展中發揮了關鍵的作用[14]，在認知障礙方面發揮重要價值。有研究表明，癲癇患者前顳葉切除術后，患者自身認知、執行能力、抽象思維有所改善，筆者認為PTSD右側顳葉腦血流灌注的改善，尚且有助于PTSD患者病情的恢復。

綜上所述，本研究用3D-ASL技術闡釋了PTSD患者機體可能通過一系列神經生化機制導致右側海馬、右側顳葉、右側杏仁核腦血流灌注變化，其腦血流灌注變化有望為PTSD的診斷提供一個有效的影像學手段，右側顳葉腦血流灌注改善尚且有助于PTSD患者病恢復，但具體情況還需要進一步解決。本文尚有許多不足之處，樣本量較小，還需進一步的大樣本研究，同時應該進行連續隨訪觀察車禍后不同時間段PTSD患者腦血流灌注情況，為是否右側海馬rCBF是動態演變過程提供依據。