微創軟通道穿刺引流術與開顱血腫清除術治療高血壓性腦出血的療效分析

魏 明 (赤壁市人民醫院神經外科，湖北 咸寧 437300)

腦出血是高血壓最嚴重的并發癥之一，長期高血壓可使顱腦內小動脈發生病理改變(小動脈管壁玻璃樣變性、纖維素樣壞死、或形成微動脈瘤和夾層動脈瘤)，在情緒激動、過度體力和腦力活動等誘發因素的影響下可引起血壓急劇升高導致病變的小動脈破裂而出血，出血動脈主要為自腦底部動脈直角發出的豆紋動脈和旁正中動脈等深穿支動脈，承受血流沖擊壓力較高，最易引起血管破裂出血[1-3]。一般腦出血后可形成相對穩定的血腫，或血腫迅速增大導致神經功能損害時間延長，需要及時清除血腫進行治療控制病情進展，以降低患者致殘和病死率，清除顱內血腫常用的方法有開顱血腫清除術和微創軟通道穿刺引流術。開顱血腫清除術屬于傳統的治療手段，清除效果在臨床廣泛得以認可，但是需要打開顱腦，對患者創傷極大，極易引起包括感染在內的諸多并發癥[4]。微創軟通道穿刺引流術是一種微創血腫清除方法，通過在穿刺點作小型切口穿刺引流達到清除血腫的目的[5]。本文通過收集兩種血腫清除術的數據，對比分析其臨床效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2017年11月～2019年11月高血壓性腦出血患者80例為研究對象，按治療方式不同分為對照組(37例)與觀察組(43例)。對照組男25例，女12例，年齡52～74歲，平均(62.85±6.32)歲；出血部位：基底核區26例，腦葉6例，腦干3例，小腦2例；格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)評分(9.82±1.53)分。觀察組男27例，女16例，年齡51～74歲，平均(62.06±6.25)歲；出血部位：基底核區30例，腦葉6例，腦干4例，小腦3例；GCS評分(9.69±1.47)分。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2納入及排除標準：納入標準：①符合高血壓腦出血的診斷標準[6]；②經CT檢查已明確出血部位；③出血量：腦葉、核殼區≥30 ml，丘腦≥15 ml，小腦≥10 ml或血腫直徑≥3 cm；④內科治療無效需行手術治療者。

排除標準：①非高血壓引起的腦出血(如腫瘤、外傷、藥物等)；②凝血功能障礙；③合并感染性疾病；④近期接受過溶栓治療；⑤不耐受手術；⑥大出血。

1.3方法：兩組患者術前均行常規治療，包括鎮靜止痛、止血、降低顱內壓、控制腦水腫、調整血壓(根據患者情況使用降壓藥物，降壓不能過快)、改善通氣等，監測生命體征、心電圖、血氧飽和度等，待病情相對穩定后于發病6～8 h進行手術清除血腫。

觀察組在常規治療基礎上應用微創軟通道穿刺引流術清除血腫。經CT掃描確定血腫所在部位，觀察出血量、血腫形態大小、是否破入腦室等。患者穿刺點(如核殼區一般位于額部中線旁2 cm左右，丘腦一般在顳部外耳孔上方5 cm左右，小腦為乳突上部、枕骨粗隆、發際、中線構成四邊形的中心)局部麻醉加強化，穿刺點作小型切口(最長3 cm)，顱骨鉆孔，切開硬腦膜，使用硅膠引流管(8～14號)避開腦皮質血管緩緩刺入血腫腔內引流血性液體或低壓抽吸血凝塊，合并腦室出血則于側腦室前角穿刺，首次抽吸需低于血腫總量40%。完成后接引流管引流，術后復查CT觀察血腫殘留情況，必要時使用尿激酶(3～5萬U)和0.9% NaCl溶液注入血腫腔內使血腫液化并引流，置管5～7 d視情況，引流滿意后拔管縫合引流口。

對照組在常規治療基礎上使用開顱血腫清除術。患者全身麻醉，氣管插管，根據CT確定血腫的部位確定手術切口，切口消毒、鋪巾，切開頭皮，雙極電凝止血，分離帽狀腱膜下疏松組織層，骨膜分離器分離骨膜，鋸開顱骨，向上翻起骨瓣，清除血腫，電凝止血，留置引流管，并逐步縫合完成手術。

1.4觀察指標：①臨床療效：根據第四屆全國腦血管會議制定的相關標準評定，顯效：顱內血腫徹底清除，癥狀消失，生命體征恢復正常；有效：顱內血腫徹底清除，癥狀較前減輕或基本消失；無效：血腫未徹底清除，臨床癥狀無改善或惡化。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。②記錄兩組患者圍手術期相關指標，包括手術時間、置管引流時間、出院時間。③神經功能恢復情況及日常生活能力：采用中國腦卒中臨床神經功能缺損程度評分量表(Chinese stroke clinical neurological deficit scale，CSS)于治療前及治療1個月后評估患者神經功能缺損情況，該量表分值為0～45分，輕度：0～15分，中度：16～30，重度：31～45分，分值越高提示神經缺損越嚴重；生活能力采用日常生活活動能力量表(Activity of Daily Living，ADL)在治療前及治療1個月后評定，該量表共10條目，總分100分，采用4級評分法評分，分別為獨立、部分獨立、需極大幫助、完全依賴，分值越高提示日常生活能力越好，20分以下完全依賴，25～45分重度依賴，50～70分中度依賴，75～95分輕度依賴，100分獨立[7-8]。④記錄并發癥(肺部感染、顱內感染、癲癇、復發性出血)的發生率。

2 結果

2.1兩組患者臨床療效比較：觀察組總有效率為90.70%，明顯優于對照組的72.97%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2兩組患者圍手術期指標比較：觀察組患者手術時間、置管引流時間及出院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

2.3兩組患者神經功能缺損情況及日常生活能力比較：兩組患者治療前CSS、ADL評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者CSS評分明顯低于治療前，ADL評分明顯高于治療前，觀察組患者CSS評分明顯低于對照組，觀察組ADL評分明顯高于對照組，以上差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者神經功能缺損情況及日常生活能力比較分)

2.4兩組患者并發癥發生率比較：觀察組總并發癥明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

腦出血是威脅人類生命健康的常見疾病，占整個腦卒中的17%～55%，病死率較高，尤其是急性期腦出血病死率高達30%～40%，其高病死率和高致殘率給全社會及家庭造成了嚴重的負擔[9]。引起腦出血的病因很多，最常見的為長期高血壓造成顱內小動脈血管病變破裂所致，腦出血后在顱內形成血腫，壓迫腦組織并可使腦組織移位，引起顱內壓升高及腦水腫，甚至發生腦疝，造成大腦神經功能損害。腦出血最常見的區域為基底核的核殼和內囊區，腦干和小腦則較少，病情的嚴重程度與出血部位和出血量有關，如內囊區病變范圍較大，神經功能損害較重，如出血偏于內囊外側則相對較輕，丘腦出血量少則表現為輕偏癱，出血量大則波及對側丘腦及丘腦下部，病情往往危重，腦葉出血癥狀一般較輕[10-11]。臨床上降低顱內壓、控制腦水腫、防治并發癥是治療腦出血患者的基本原則，病情較輕者可先行內科保守治療，一般以控制血壓、顱內壓和腦水腫等為主，病情進一步惡化或病情較重者則需手術治療清除血腫、控制活動性出血，常用的手術術式有開顱血腫清除術、微創軟通道穿刺引流術、鉆孔擴大骨窗血腫清除術等。開顱血腫清除術是既往常用的術式，療效肯定，但對患者創傷極大，并發癥較多，不利于患者術后康復，隨著微創技術的發展，微創手術已是現今臨床外科研究的重點和追求的目標，微創軟通道穿刺引流術手術操作相對簡單，CT輔助即可，無需特殊儀器輔助，以微小創傷即可達到引流血腫的目的[12-13]。

本文通過數據分析后發現觀察組臨床療效明顯優于對照組，這與劉杰文等研究結果[14]一致，表明微創軟通道穿刺引流術能更有效清除顱內血腫。觀察組手術時間、置管時間和出院時間均明顯短于對照組，表明微創軟通道穿刺引流術可以顯著縮短清除血腫的時間，促進治療進程，有助于患者快速康復。術后觀察組患者CSS評分明顯低于對照組，觀察組ADL評分明顯高于對照組，表明微創軟通道穿刺引流術引流血腫時間短、創傷小，可迅速清除血腫，術后神經功能恢復較快，利于患者早日恢復日常生活能力，在李邦安的研究中也表明可促進患者術后神經功能和日常生活能力快速恢復[15]。觀察組并發癥的總發生率明顯低于對照組，微創軟通道穿刺引流術無需開顱清除血腫，僅通過小型切口穿刺引流即可達到治療目的，且操作簡單，易護理，極少會給患者造成不必要的傷害，相對于開顱血腫清除術安全性高，在張義彪等研究中也指出該項術式具有醫源性損傷小、手術時間短，適合年老體弱及心肺肝腎不全的患者，能在短時間內徹底引流血腫，提高臨床治愈率，改善預后[16]。

綜上所述，微創軟通道穿刺引流術操作時間短、創傷小，有助于高血壓性腦出血患者術后神經功能和日常生活能力快速恢復，無需開顱清除血腫，安全性相對較高。