艾灸聯合西藥治療陽虛型抑郁癥臨床研究

●謝彥穎 劉亮生

隨著時代的發展和社會壓力增大，抑郁癥已成為影響人體健康的第二大疾病，僅次于心血管疾病，成為人們越來越關注的問題。特別是2020年初新型冠狀病毒肺炎的暴發對人們的生活產生了重大影響，親人突然病故、失業率增加以及對疾病的恐懼等因素使抑郁癥發病率劇增[1]。西醫治療抑郁癥療程長[2]，部分患者因對藥物敏感度低而療效不佳[3-4]。為了進一步改善抑郁癥患者的臨床癥狀，本研究通過比較艾灸聯合帕羅西汀與單純帕羅西汀治療抑郁癥的臨床效果，以尋求治療抑郁癥的新方案，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床樣本量估算根據前期預實驗得出灸藥聯合使用的有效率為85%，單獨使用藥物治療的有效率為52%。現擬進一步作臨床治療試驗，設α=0.05，β=0.10，經Pearsonχ2進行樣本量估算，公式如下：

采用雙側檢驗，P1=0.85，P2=0.52，μ0.05∕2=1.96，μ0.10=1.282，經計算n1=n2=39.53，即觀察組與對照組的樣本量為40。

1.2 一般資料80 例病例均來自2020 年1 月至2020 年12 月廈門市仙岳醫院門診及病房，采用區組隨機法，將80位患者依次編號，然后每個編號產生一個隨機數（用SPSS 軟件產生）。按隨機數大小，將數據小的40 個隨機數分到觀察組，另外40 個分配到對照組。兩組患者入院時基本資料包括性別、年齡、病程、HAMD-17項評分、NE水平，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 診斷標準

1.3.1 西醫診斷標準 參照《精神與行為障礙分類（ICD-10）》[5]中度及不伴精神病性癥狀的重度抑郁癥的診斷標準。

1.3.2 中醫辨證分型標準 參照2007 年版《中醫診斷學》[6]陽虛證判定標準：形寒，肢末不溫，口淡不欲飲或喜熱飲，小便清長，大便稀溏，面色?白，舌淡胖、苔白滑，脈沉遲。

1.4 納入標準①符合ICD-10 中度及不伴精神病性癥狀的重度抑郁癥的診斷標準；②符合中醫陽虛證辨證分型標準；③HAMD-17 項[7]評分≥18 分；④年齡18～70歲；⑤未服用過抗抑郁藥且愿意接受帕羅西汀藥物治療；⑥知情同意并簽署知情同意書，自愿受試并按要求定期治療復查。

1.5 排除標準①伴有強烈自殺意念或既往有自殺行為者；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并有心腦血管等嚴重危及生命的原發性疾病患者；④無法配合問卷調查者。

1.6 中止和剔除標準①出現嚴重不良事件或嚴重不良反應，不適宜繼續接受試驗者；②自行退出試驗者；③不能堅持治療者；④未嚴格按照方案進行治療者。

1.7 治療方法兩組均以2 w 為1 個療程，共治療2個療程。

1.7.1 對照組 口服帕羅西汀（樂友，浙江華海藥業股份有限公司生產，規格：20 mg∕片），每次20 mg，1次∕d，早餐后頓服。

1.7.2 觀察組 在對照組的基礎上聯合艾灸治療。取穴：雙側肝俞、脾俞、腎俞、三陰交及百會、關元。操作方法：囑患者取俯臥位，將內置艾條的溫灸器放在背部相應腧穴上，同時操作者手持艾條以溫和灸的手法艾灸雙側三陰交，艾灸時以患者自感舒適為度，時間15 min；再囑患者取仰臥位，將溫灸器放在關元穴，操作方法同背俞穴，同時操作者手持艾條以溫和灸的手法艾灸百會，時間15 min。艾灸操作1 次∕d，5 次∕w（灸5次后休息2 d）。

1.8 盲法操作觀察組與對照組患者采用盲法，患者在簽署加入試驗知情同意后，隱藏其所在組別；對患者量表評分的醫生采用盲法，評價者不知患者組別。

1.9 觀察指標

1.9.1 HAMD-17 項評分 由同一主治醫師分別在治療前1 d、第一個療程結束后第1 d、第二個療程結束后第1 d記錄患者HAMD-17項的得分情況。總分≥24分為重度抑郁，18～23分為中度抑郁，8～17分為輕度抑郁，總分≤7分為無抑郁。

1.9.2 NE 水平 分別在治療前1 d、第一個療程結束后第1 d、第二個療程結束后第1 d 用腦漲落圖儀檢測患者NE水平。

1.10 療效判定標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中臨床療效評價的減分率療效指標制定：HAMD-17 項評分減分率≥75%為痊愈；50%≤HAMD-17 項評分減分率＜75%為顯效；25%≤HAMD-17 項評分減分率＜50%為好轉；HAMD-17 項評分減分率＜25%為無效。減分率=［（治療前分數-治療后分數）÷治療前分數］×100%。

1.11 統計學方法采用SPSS 23.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（）表示，使用雙因素重復測量方差分析對數據進行分析，如不符合球形檢驗，使用Greenhouse-Geisser進行校正，使用Bonferroni進行事后多重檢驗；計數資料采用χ2檢驗。所有統計結果以檢驗統計量α=0.05為顯著性檢驗標準。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較觀察組總有效率為82.5%，對照組為70.0%，兩組患者總有效率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組患者不同時間腦內NE 水平比較治療前兩組患者NE水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療2 w 后觀察組較治療前顯著升高（P＜0.01），而對照組較治療前無明顯改變（P＞0.05），觀察組高于對照組（P＜0.05）。治療4 w 后兩組患者NE 水平較治療前及治療2 w后均顯著升高（P＜0.01或P＜0.05），其中觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間腦內NE水平比較（）

表2 兩組患者不同時間腦內NE水平比較（）

注：組內與第一次檢測比較，△△P＜0.01；組內與前一次檢測比較，*P＜0.05，**P＜0.01；組間同一次檢測比較，#P＜0.05

2.3 兩組患者不同時間HAMD-17項評分比較治療前兩組患者的HAMD-17 項總評分比較，無統計學差異（P＞0.05）。治療2 w后兩組患者的HAMD-17項總評分較治療前均顯著降低（P＜0.01），其中觀察組低于對照組（P＜0.01）。治療4 w 后兩組患者的HAMD-17 項總評分較治療前及治療2 w 后均顯著降低（P＜0.01 或P＜0.05），其中觀察組低于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者不同時間HAMD-17項評分比較（分，）

表3 兩組患者不同時間HAMD-17項評分比較（分，）

注：組內與第一次評分比較△P＜0.05，△△P＜0.01；組內與前一次評分比較*P＜0.05，**P＜0.01；組間同一次評分比較#P＜0.05，##P＜0.01

2.4 兩組不良反應發生情況觀察組出現4 例便秘、2 例口干、3 例惡心，對照組出現6 例便秘、2 例口干、1例惡心、1例頭暈，均為輕度，伴胃腸道癥狀者予飲食調節后癥狀緩解，伴頭暈者觀察1 w 后自行緩解。

3 討論

金元四大家朱丹溪在《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，萬病不生；一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”受此影響，疏肝解郁成為抑郁癥的常規療法，但由于抑郁癥病因病機的多樣性，該治法亦有局限。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不張……凡陰陽之要，陽密乃固。”根據《內經》理論，明代張景岳在《類經附翼》中對“陰陽之中以陽為貴”的思想進一步闡述，提出“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”。由此可見，陽氣充足對人體健康有著舉足輕重的地位。

近年來，有學者提出溫陽法治療抑郁癥[9]，或以心為君主之官，從溫補心陽入手[10]；或以腦為元神之府，從通督調神入手[11]；或以藏象理論為基礎，從溫補五臟入手[12]。抑郁癥好發于冬春季，中醫認為，春夏為陽，陽氣漸長，而春為陽中之陰；秋冬為陰，陽氣漸收，而冬為陰中之陰，因此在冬春兩季，若人體陽氣不足，導致臟腑功能低下，精氣神亦不足，容易引起疾病的發生。結合抑郁癥發病特點，本研究從溫補肝、脾、腎三臟陽氣入手，采用溫陽理氣法治療陽虛型抑郁癥。從現代醫學[13]角度講，冬春季日照時間短，腦內松果體分泌褪黑激素增多，進而引起情緒功能相對低下，增加了抑郁癥發生的概率。

筆者在臨床工作中發現，抑郁癥的癥狀表現多為心煩易怒，神疲乏力，少氣懶言，思維遲緩，食欲不佳，形寒肢冷，活動減少，舌淡胖、邊齒痕，脈沉細等，皆為肝、脾、腎三臟陽氣不足，陰寒偏盛之象。對于陽虛致郁的機理，火神派盧崇漢在《扶陽講記》[14]中解釋為“一方面是陽虛不能鎮納群陰，另一方面是陽虛不能安住本位而出現躁擾不寧”。清代黃元御在《四圣心源·厥陰風木》提出腎水寒、脾土濕、肝木郁是郁病的主要病機，由此可見抑郁癥的發病與肝、脾、腎三臟陽氣不足密切相關。

南宋時期竇材在《扁鵲心書》言：“保命之法，灼艾第一。”倡導“保扶陽氣為本”“大病宜灸”的思想。因此對于陽虛型抑郁癥，治療首選艾灸[15-16]。治療所取穴位為肝俞、脾俞、腎俞、三陰交、百會、關元。《靈樞·百病始生》言：“喜怒不節則傷臟，臟傷則病其于陰也。”《難經·六十七難》云：“陰病行陽……俞在陽。”肝、脾、腎三臟屬陰，背俞穴是臟腑之氣輸注之所，位于背腰部屬陽，因此治療肝、脾、腎三臟之病首選肝俞、脾俞、腎俞[17-19]。三陰交為足厥陰肝經、足太陰脾經和足少陰腎經三條陰經的交會穴，能夠調和三條經脈的陰陽氣血[20-21]。百會為督脈要穴，位于頭部巔頂，頭部為“精明之府”，灸之具開竅醒神之功，并且灸百會能夠升舉陽氣，協助肝氣升發調達[22，23]。關元位于任脈上，深藏人體元陰之氣，根據陰陽互根之理，灸之亦能調補陰陽之氣[24]。

本項研究結果顯示，治療2 w 后，觀察組及對照組HAMD-17 項量表總分值明顯降低（P＜0.05），說明兩組的治療方式在治療2 w 后都能明顯改善抑郁癥患者的臨床癥狀；治療4 w 后，觀察組總有效率優于對照組，并且觀察組與對照組各期評分差異顯著（P＜0.05）；治療后觀察組NE 水平顯著高于對照組（P＜0.05），說明帕羅西汀結合艾灸肝俞、脾俞、腎俞、三陰交、百會、關元能取得更好的臨床效果。觀察組經過2個療程的治療，HAMD-17 項評分中第3、11、13 項評分與對照組比較差異顯著（P＜0.01），考慮11、13 項主要涉及軀體癥狀，說明結合艾灸治療能夠明顯改善陽虛型抑郁癥患者乏力、疼痛等軀體不適；“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，軀體痛苦感減輕，自殺念頭（第3項）也隨之減少。

目前抑郁癥患者總體臨床有效率為67%[25]，而文獻報道帕羅西汀臨床有效率為63.2%[26]，本研究中帕羅西汀的有效率為70.0%，在預試驗結果中帕羅西汀的臨床有效率為52%，可能與預試驗中納入的樣本量較少、數據偏倚性較大有關。本研究表明，中醫辨證論治陽虛型抑郁癥，巧妙配合艾灸療法，能夠提高抑郁癥的臨床療效，顯著改善抑郁癥患者的軀體癥狀。但限于本研究樣本量較小，此方法的推廣應用還應建立在臨床多中心、大樣本研究之上，且其臨床作用機制也值得進一步研究探討。