溫陽散結法論治男性乳房發育癥1例※

●孟 萍 洪建勛 田 群 龔怡慧 高曉靜

男性乳房發育癥又稱男性乳腺增生癥或男子女性型乳房，是指男性乳房組織異常發育、乳腺結締組織異常增殖的一種臨床病癥，通常表現為乳房無痛性進行性增大或乳暈深部團狀腫塊，有時可伴疼痛或觸痛，偶有乳汁樣分泌物，占男性乳房疾病的60%～80%［1］。本病可發生于任何年齡，現代醫學認為本病是由于生理或病理性因素導致體內雌激素和雌孕受體水平升高，協同其他相關激素共同作用，導致患者乳腺病理性增生［2］。目前現代醫學多采用激素或手術治療，但不良反應多而且易復發[3]。本病屬于中醫學“乳癘”“乳核”“乳痰”等范疇。中醫在該病的治療上有著豐富的論述，因此進一步探討其病因病機，研究該病治法方藥有重大意義。筆者通過溫陽散結法成功治愈1例男性乳房發育癥，現匯報如下，以饗同道。

1 案例舉隅

王某，男，62 歲，工人。2018 年11 月23 日初診。主訴：發現右側乳房腫塊3個月。現病史：患者于3個月前無明顯誘因出現右側乳房腫塊，未予治療，漸增至鴨蛋大小，質硬，邊界清，活動度可，按壓疼痛，皮色正常，無紅腫、發熱。患者平素沉默寡言，駝背，聽力下降。舌淡紅質潤苔薄白，脈弦滑尺沉。西醫診斷：男性乳房發育癥。中醫診斷：乳癘，證屬氣郁痰阻。治以行氣開郁、化痰散結。方用消瘰丸加減，藥用：三棱10 g，莪術10 g，橘核12 g，海藻20 g，乳香4 g，沒藥4 g，夏枯草15 g，皂角刺12 g，紫草12 g，石見穿30 g，牡蠣30 g，半枝蓮12 g，山楂15 g，雞內金6 g，白花蛇舌草15 g。4劑，全成分顆粒劑，每次1袋，早晚開水沖服。

2018年11月27日二診：乳房腫塊疼痛仍較明顯，舌脈同前。考慮患者年過六旬即耳聾駝背，沉默寡言，當是陽氣不足，陰寒內盛，痰濁郁阻，首診方只是開郁化痰，未涉溫陽散寒，故稍改上方再合麻黃附子細辛湯，藥用：三棱10 g，莪術10 g，橘核12 g，夏枯草15 g，皂角刺15 g，海藻20 g，石見穿30 g，乳香6 g，沒藥6 g，紫草12 g，牡蠣30 g，白花蛇舌草15 g，附片9 g，麻黃9 g，細辛6 g。7劑，全成分顆粒劑，每次1袋，早晚開水沖服。

2018 年12 月4 日三診：乳房腫塊逐漸變軟，疼痛減輕。舌象同前，脈象較前緩和。效不更方，二診方再進7劑，每次1袋，早晚開水沖服。

2018 年12 月11 日四診：腫塊已經縮小至雞蛋大小，疼痛微，不明顯。但新增肩背部酸痛不適，下地勞動后更甚。舌苔同前，脈象弦滑有力但尺沉。此為少陰轉出太陽，是為好轉佳兆，應順應病情，治從太陽，改方葛根湯合開郁化痰之品，藥用：麻黃9 g，夏枯草15 g，桂枝9 g，白芍9 g，葛根30 g，橘核12 g，牡蠣30 g，玄參15 g，浙貝9 g，茯苓15 g，白術15 g，王不留行30 g，生姜6 g，大棗6 g。7 劑，全成分顆粒劑，每次1袋，早晚開水沖服。

2018年12月20日五診：乳房腫塊縮至黃豆大小，疼痛消除，肩背部酸痛也明顯減輕。舌淡紅質潤苔薄，脈象略覺弦滑尺仍沉。太陽寒濕已散，全力攻逐痰郁，處方：三棱10 g，莪術10 g，橘核15 g，夏枯草15 g，皂角刺15 g，青皮10 g，海藻20 g，乳香6 g，沒藥6 g，石見穿30 g，牡蠣30 g，紫草15 g，羌活10 g，王不留行30 g。7劑，全成分顆粒劑，每次1袋，早晚開水沖服。

2018年12月28日六診：乳房腫塊完全消散，舌脈同前。擬小劑開郁化痰之品鞏固，予上方去石見穿、沒藥、紫草、羌活，加玄參10 g、浙貝10 g。7劑，全成分顆粒劑，每次1袋，早晚開水沖服。

2020 年9 月3 日患者因頭皮發麻前來就診，告知其乳房腫塊未再復發。

按中醫對該病論述見于“乳癘”“乳核”“乳痰”等相關疾病中。宋代的《瘡瘍經驗全書》首次提及“乳癘”之名。《外科秘錄》曰“男子乳房忽然壅腫如婦人之狀”，對該病的臨床表現進行了描述。關于該病的病因病機，《瘍科心得集·乳癰乳疽證》指出“男子乳頭屬肝，乳房屬腎，以肝腎血虛，腎虛精怯，故結腫癰”；《外科正宗·乳癰論》認為“男子乳節與女子微異，女損肝胃，男損肝腎，蓋怒火房欲過度，以此肝虛血燥，腎虛精怯，血脈不得上行，肝經無以榮養，遂結腫痛”；《外證醫案匯編·乳脅腋肋部》謂“男子之乳房屬腎，何也？男以氣為主，女以血為先，足少陰腎之脈，絡膀胱，其直者從腎上貫肝膈，入肺中，水中一點真陽，直透三陰之上。水不涵木，木氣不舒，真陽不能上達。乳中結核，氣郁……雖云肝病，其本在腎”。

當代中醫各家的論述也佐證了以上觀點：徐福松教授［4］認為本病病機為腎精不足，沖任失調，精血不足，無以涵養肝木，肝氣不舒，氣滯痰凝；王琪雁［5］認為沖任失調是男子乳癘的最主要病因。因此該病的病機主要為肝腎不足，痰凝氣聚[6]。本案患者乳癘正是由于腎虛肝郁、氣滯痰凝所致。初診僅考慮肝郁痰凝，單純地開郁散結效果并不明顯。二診時從患者“少言”“耳聾”“尺脈沉”等癥著手，從六經角度辨為少陰虛寒，以開郁散結之品合麻黃附子細辛湯，以期溫腎陽、散寒凝、開郁結、化痰滯。患者連服14劑后，右乳房腫塊明顯縮小且疼痛減輕，這證明了《金匱要略》所言的“病痰飲者當以溫藥和之”，而正因如此本案治療始終不離“化痰需溫散”的理念。四診時患者出現肩背部酸痛，是寒邪從少陰轉出太陽的表現，改葛根湯合開郁散結之品后，不僅乳房包塊繼續縮小而且肩背部酸痛也得到明顯改善，這也證明寒邪自少陰轉出太陽的合理性與正確性。

2 討論

《素問·至真要大論》言：“寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之，堅者削之，客者除之，勞者溫之，結者散之。”實性腫塊，多屬痰凝氣滯血瘀而成，治療上以軟堅散結為法則，但部分醫者容易把“軟堅散結”局限在使用海藻、昆布、三棱、莪術等化痰活血藥上，而單純用這些藥物治療需建立在腫塊是實邪所致的基礎上。《素問·陰陽應象大論》言：“陽化氣，陰成形。”臨床中一部分腫塊的形成是由于陽氣不能輸布，津液不能正常運行停聚而成腫塊[7-10]，若乾剛復振，離照當空則堅冰消融，陰霾自去，這是軟堅散結的一大法門，陽和湯即是該法的代表，因此在臨證中針對腫塊要重視陰陽的判別。

鄭欽安言：“醫學一途，不難于用藥，而難于識證；亦不難于識證，而難于識陰陽。”臨床中不是所有的陽虛之證都可以見到“脈微細，但欲寐”，例如本案患者陽虛之征并不明顯，那么臨床如何才能準確抓住陽虛的征象呢？清人鄭欽安提及的陰證依據有以下10點可以為臨床提供有意義的參考[11]：①少神或無神；②喜臥懶言，語聲低弱，四肢困乏無力，或蜷臥惡寒，兩足常冷；③不耐勞煩，小勞則汗出；④面白，唇色青淡或青黑；⑤咯痰清稀或嘔吐清冷痰涎、清水或清涕自流；滿口津液，不思茶水，間有渴者，也只喜熱飲；女子白帶清淡而冷，不臭不黏；⑥痛喜揉按；⑦飲食減少，喜食辛辣、煎炒、極熱之品，冷物全然不受；⑧小便清長，大便通利；⑨舌淡，即使苔色黃也定多潤滑；⑩脈微或浮大而空。

臨證中能否抓住這些細微的癥狀，在一定程度上決定了是否能準確辨證。有些癥狀、體征容易被患者忽視，但作為醫生應該要有敏銳的洞察能力，比如本案患者，對于其自身而言已經習慣耳聾駝背、沉默寡言的狀態，并不以此為苦，而發現右側乳房腫塊3 個月是其最希望解決的問題，其在描述病情過程中必然圍繞右側乳房腫塊進行，并著重強調乳房腫塊引起的痛苦，如果醫生不能堅持整體觀念的原則，僅僅圍繞主訴進行問診、觸診而忽視患者的整體狀態就容易誤診，因此在采集四診信息的過程中一定要做到全面、準確、客觀[12]。

臨床上無論是癥狀還是體征，都是病情的一個表象，但其深層次的原因是多方面的，比如“腫塊”的病機多為痰凝氣滯血瘀，但造成痰凝氣滯血瘀的原因是多種多樣的，既可以是風寒侵襲機體導致氣血津液運行不暢造成的，也可以是情志不暢、氣機郁結導致氣不能布行津液或氣不能行血造成的，還可以是久病氣虛推動無力導致津液停積、血液壅滯造成的。因而，治病需求本，審證需求因，這就要求醫者通過外在的各種“癥”，來綜合判斷內在的“因”，切不可先入為主地把病情的現象和病因搞簡單對應，把現象和治療搞簡單對應，諸如認為咽喉腫痛就是熱毒所致，而單純地使用清熱解毒藥（如金銀花、連翹等）治療，這絕不是中醫思維。

此外，同一個病因也可以有多種表現，比如風寒，侵襲衛表可以出現咳嗽、流涕，侵襲經絡可以出現頸項僵硬，停留下肢可以出現痿痹，上犯清竅可以出現眩暈等，正因如此，用續命湯治療中風以及用麻黃細心附子湯治療陽痿等就不足為奇。法無定法，臨床上執方欲加往往效果不如人意。那么學習中醫是不是陷入不可知論呢？當然不是，只要醫者留心觀察“象”與“因”的關系，深思兩者間內在聯系，摒棄背某方治某病或某病用某方的西醫思維，借助經典，深究經旨，那么必然能在臨床上得心應手。